Bệnh án ngoại khoa viêm ruột thừa

Bệnh án ngoại khoa viêm ruột thừa

Ruột thừa chính  là một bộ phận của cơ thể, nhỏ như ngón tay cái nằm ở bên phải của bụng. Khi ruột thừa bị tắc nghẽn do một số nguyên nhân nào đó như: sỏi thận, dị vật…nó rất dễ bị viêm, sưng, nhiễm trùng khiến ruột thừa bị viêm cấp tính.

Bệnh án ngoại khoa viêm ruột thừa
Bệnh án ngoại khoa viêm ruột thừa

A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

– Họ và tên bệnh nhân: LÊ ĐỨC TÀI HOA, 72 tuổi, nam

– Nghề nghiệp: Tuổi già

– Dân tộc: Kinh

– Địa chỉ: Vân Nội – Đông Anh – Hà Nội

– Người thân: (con gái) Lê Thị Kiều Trang

– Vào viện lúc: 15 giờ 30 phút, ngày 05/09/2018

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện:

Đau bụng bên phải

II. Bệnh sử:

Trước nhập viện 3 ngày, buổi trưa, bệnh nhân (sau khi ăn xong) đau bụng đột ngột vùng thượng vị, không lan, âm ỉ kéo dài, kèm theo các triệu chứng buồn nôn và được người nhà cho uống thuốc (không rõ loại). Đến chiều thì bệnh nhân đau lan xuống hạ sườn P, và đau khắp nửa bụng bên P, đau tăng lên khi vận động. Nên bệnh nhân được đưa vào bệnh viện đa khoa Đông Anh, được theo dõi và điều trị nội khoa 2 ngày. Sau khi nhập viện, xuất hiện các biểu hiện bí trung đại tiện, vẫn đau bụng vùng nửa bên P.

III. Tiền sử

  1. Bản thân:

– Mổ áp xe gan trước đây  31 năm

– Tăng huyết áp (tâm thu cao nhất 180 mmHg)

– Hút thuốc lá nhiều năm

  1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý gì nghiêm trọng

IV. Tình trạng lúc nhập viện:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm được, thể trạng mập (BMI=24), da niêm hồng.

– Mạch 92 lần/phút, nhiệt độ 37oC, huyết áp 140/80 mmHg, nhịp thở 20 lần /phút.

V. Diễn tiến bệnh phòng:

Bệnh nhân được xử trí nội khoa, bơm thuốc qua hậu môn, đi cầu được ít phân, nhưng vẫn còn đau bụng vùng nửa bên P, nôn khan nhiều lần.

VI. Khám lâm sàng:

  1. Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân đau bụng nửa bên P, âm ỉ, tăng khi cử động hoặc thăm khám (các dấu hiệu điển hình của bệnh viêm ruột thừa), nằm nghiêng phải thì cảm thấy đỡ đau, bí trung đại tiện, không còn nôn, không muốn ăn.
  2. Tình trạng toàn thân:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, da niêm mạc hồng

– Chỉ số sinh tồn: mạch 92 lần/phút, nhiệt độ 37oC, huyết áp 140/80 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút.

  1. Khám thực thể:

– Khám bụng:

+ Bụng to, cao quá xương ức, di động theo nhịp thở, rốn lõm, vết mổ cũ đường giữa từ thượng vị đến quá rốn ( dài khoảng 25cm) lành tốt.

+ Không nghe được nhu động ruột.

+ Bụng mềm, trướng, thành bụng dày.

+ Gõ đục toàn bụng.

– Thăm trực tràng: còn nếp nhăn hậu môn, cơ vòng hậu môn yếu, bóng trực tràng trống phân, không phát hiện u cục, niêm mạc trơn láng, găng không dính phân, máu, chất tiết khác, bệnh nhân không khó chịu.

– Khám tim: tim đều, nghe rõ T1, T2, nhịp 89 lần/phút

– Khám phổi: phổi trong, không ran.

– Khám thần kinh: không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú

– Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.

 

Bệnh án ngoại khoa viêm ruột thừaMẫu Bệnh án ngoại khoa viêm ruột thừa

VII. Kết quả cận lâm sàng:

  1. X-quang: Hình ảnh tăng sáng dọc theo đại tràng lên, dãn các quai ruột.
  2. Siêu âm: dãn nhẹ quai ruột non và đại tràng lên.
  3. Xét nghiệm: đánh giá quan trọng trong việc chẩn đoán xác định viêm ruột thừa
  4. Công thức máu

+ HC: 5,7 x 1012/L

+ BC: 18,4 x 109/L

  • Neutrophil: 62%
  • Lympho: 22%
  • Mono: 2,3%

+ TC 362 x 109/L

+ TS: 3 phút , TC: 7 phút

+ Nhóm máu B

  1. Hóa sinh máu

+ Ure: 10,8 mmol/L

+ Creatinin: 266 umol/L

+ Glucose: 7,9 mmol/L

+ Na+ 127 mmol/L

+ K+ 3,4 mmol/L

+ Ca2+: 2,2 mmol/L

+ AST: 31 U/L

+ ALT: 31 U/L

+ Amylaze: 243U/L

VIII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 77 tuổi, vào viện vì đau bụng. Qua hỏi bệnh và thăm khám, y sĩ – bác sĩ có ghi nhận được các triệu chứng dấu hiệu bệnh viêm ruột thừa điển hình như sau:

– Hội chứng viêm phúc mạc: Bệnh nhân xuất đau bụng liên tục, tăng khi cử động, cảm ứng phúc mạc, nôn khan, bí trung đại tiện, bụng trướng, không nghe nhu động ruột, gõ đục.

– Lúc đầu đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, sau lan nửa bụng bên P.

– Khó ăn

– Xét nghiệm: Bạch cầu trong máu tăng cao

Chẩn đoán xác định: viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa.

Chẩn đoán phân biệt: thủng dạ dày – tá tràng, tắc ruột cơ học.

Biện luận chẩn đoán đối với loại bệnh án viêm ruột thừa:

Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa vì gần như đầy đủ các biểu hiện trong hội chứng viêm phúc mạc, và các biểu hiện sau:

  • Buồn nôn
  • Biếng ăn
  • Đau âm ỉ vùng thượng vị.
  • Có đau bụng vùng ¼ dưới phải
  • Bạch cầu tăng

Biện luận chẩn đoán đối với loại bệnh án viêm ruột thừaBiện luận chẩn đoán đối với loại bệnh án viêm ruột thừa

Theo thang điểm Alvarado, 5 biểu hiện trên được 7/10 điểm. Và khả năng viêm ruột thừa xảy ra cao.“Nếu là thủng dạ dày tá tràng thường thì đau cường độ dữ dội hơn rất nhiều, kèm hình ảnh x-quang liềm hơi dưới hoành. Tuy nhiên, hai biểu hiện này thì không thấy trên bệnh nhân này vì vậy các y sĩ đa khoa cần lưu ý” – GV Trần Tú Anh – Trường Trung cấp Y khoa Pasteur.

Nếu là tắc ruột cơ học thường thì đau quặn từng cơn, càng về sau khoảng cách cơn đau càng ngắn lại. Tuy rằng x-quang, siêu âm có hình ảnh quai ruột dãn nhưng chưa đủ để chẩn đoán. Mặt khác hình ảnh quai ruột dãn càng là chứng cứ phù hợp cho chẩn đoán viêm phúc mạc.

Hướng xử trí: bệnh nhân cần phải phẫu thuật

  1. Trước phẫu thuật: đặt sonde dạ dày ngả mũi để hút dạ dày, cân bằng nước – điện giải, kháng sinh, ổn định huyết áp.
  2. Phẫu thuật: cắt ruột thừa, hút sạch, dùng gạc ướt lau tại chỗ, lấy bỏ giả mạc, dẫn lưu xoang bụng nếu cần thiết.

Nguồn: Ysidakhoa Tổng Hợp