Bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận do sỏi thận

Cơn đau quặn thận xuất hiện tại vùng bụng hố thắt lưng tương ứng vị trí của thận. Dưới đây là bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận đầy đủ nhất.

 Bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận do sỏi thận 

Bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận do sỏi thận

Bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận xuất hiện khi đột ngột, khi lăn lộn do nhiều nguyên nhân khác nhau, tuy nhiên nguyên nhân chính do sỏi tiết niệu. Người bệnh mắc bệnh án nội khoa sỏi thận thường bị tắc đường nước tiểu do sỏi di chuyển xuống niệu quản, gây ứ đọng nước tiểu, làm tăng áp lực trong đài – bể thận, tổn thương niệu quản dẫn đến bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận.

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận chi tiết bạn có thể tham khảo:

Bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận

I. Phần hành chính

  • Họ tên Bệnh nhân: Nguyễn Văn S.
  • Tuổi: 35 tuổi
  • Giới tính: Nam
  • Địa chỉ: TPHCM
  • Ngày nhập viện: 01/12/2011
  • Khoa: Ngoại niệu , Buồng: 408
  • Lý do nhập viện: Đau bụng

II. Bệnh sử

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột có các biểu hiện y học lâm sàng như: đau quặn sau lưng (P) lan ra trước xéo xuống dưới về hướng hố chậu (P), không nôn ói, không sốt, không tư thế giảm đau, sau đó tự hết, bệnh nhân tiểu tiện bình thường, đại tiện bình thường.

Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân lại gặp cơn đau tương tự lần trước nhưng không tự hết, bệnh nhân đi khám phòng khám đa khoa, siêu âm cho thấy thận ứ nước độ 1 và bệnh nhân được cho thuốc uống, sau uống đỡ đau, bệnh nhân vẫn tiểu tiện bình thường, đại tiện bình thường.

Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau quặn đột ngột với các tính chất như trên nhưng với cường độ nặng hơn, không tư thế giảm đau, không sốt, kèm theo nôn ói, ớn lạnh, bệnh nhân nôn ra nước, nôn xong không đỡ đau. => nhập Bệnh viện 115

Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng. Sinh hiệu: Mạch 66l/p, HA: 120/80 mmHg, NT 20l/p, Nhiệt độ: 37 độ.

Tiền căn:

Tiền căn nội khoa: Sỏi thận (T) 60mm cách đây 1 năm, điều trị nội khoa và điều trị hết sỏi.

Tiền căn ngoại khoa: Chưa ghi nhận

Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: cách đây 3 tháng có cơn đau tương tự, nhưng cường độ nhẹ hơn.

Hình ảnh bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận

Hình ảnh bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận

III. Thăm khám lâm sàng

Sinh hiệu:

+ Mạch 80l/p, đều

+ HA: 110/60mmHg

+ NT: 20l/p

+ Nhiệt độ: 37 độ

Khám  toàn thân:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng, thể trạng trung bình BMI = 22.5

Khám ngực:

+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không sẹo mổ cũ

+ Sờ không thấy điểm đau, mõm tim nằm ở khoang gian sườn 4 đường trung đòn trái

+ Gõ vang khắp 2 phế trường

+ Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý, T1, T2 đều, không âm thổi bất thường

Khám bụng:

+ Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

+ Ấn đau điểm niệu quản trên bên (P), không có phản ứng dội, chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

+ Rung thận (+),

Khám các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

IV. Đặt vấn đề

Bệnh nhân nam 35 tuổi, nhập viện vì đau bụng. Qua thăm khám lâm sàng ta thấy bệnh nhân có các hội chứng, triệu chứng sau:

+ Cơn đau quặn thận: đau quặn lưng (P) lan ra theo hướng niệu quản, tái phát nhiều lần, không tư thế giảm đau,

+ Rung thận (+), ấn đau điểm niệu quản trên bên (P)

Chẩn đoán lâm sàng:

  • Bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận nghi do sỏi

Chẩn đoán phân biệt:

  • Cơn đau quặn mật
  • Viêm ruột thừa
  • U manh tràng chèn ép
  • Biện luận lâm sàng

Bệnh nhân không có dấu hiệu sốt hay nhiễm trùng gì cả và không có phản ứng dội nên ta ít nghĩ tới viêm ruột thừa và cũng chưa có hội chứng tiền ung và với độ tuổi của bệnh nhân thì khả năng u rất ít, nên ta ít nghĩ tới do u manh tràng chèn ép. Bệnh nhân có cơn đau quặn ở vùng lưng phải lan ra trước ra, nhưng do bệnh nhân đau không phải sau ăn nên ta cũng ít nghĩ tới cơn đau quặn mật

V. Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng

  • Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu
  • Tổng phân tích nước tiểu
  • Siêu âm
  • KUB, UIV

Kết quả cận lâm sàng

Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu: WBC 9.43 K/uL ( 4 – 10) ; Neu 6.13 K/uL (65%)  (44% – 66 % );  các thông số đều bình thường, không thấy dấu hiệu nhiễm trùng

Tổng phân tích nước tiểu : Protein 75mg/dL  ( <10mg/dL); leukocytes 25 leu/uL ( <10)

Siêu âm: Thận phải ứ nước độ 1

KUB: chưa thấy bất thường

UIV:

+ 5′: thận trái đã có thuốc trong bể thận, thận phải chưa thấy gì

+ 15′: thận trái thuốc đã xuống tới bàng quang, bể thận trái hơi giãn, thận phải đã bắt đầu xuất hiện thuốc ở bể thận.

+ 30′: thận trái hoạt động bình thường, thận phải thấy giãn ở bể thận và niệu quản và có sự tắc nghẽn ở gần điểm niệu quản trên

VI. Biện luận chẩn đoán

Qua xét nghiệm cận lâm sàng, qua siêu âm ta thấy bệnh nhân bị thận ứ nước độ 1, nên ta nghĩ nhiều khả năng do bị tắc nghẽn ở niệu quản. Qua UIV ta nhận thấy rõ ràng có sự tắc nghẽn ở điểm niệu quản trên, làm giãn niệu quản và bể thận, kèm theo giảm chức năng thận nên có sự chậm trễ thải trừ thuốc bên thận phải. Và trong tổng phân tích nước tiểu ta thấy có 1 lượng Protein và Leukocytes trong nước tiểu chứng tỏ chức năng thận cũng phần nào đó bị ảnh hưởng. Trong Xét nghiệm không thấy viêm nhiễm nên ta loại trừ bệnh nội khoa Viêm ruột thừa.

Chẩn đoán xác định

Bệnh án nội khoa cơn đau quặn thận do sỏi.

Nguồn: Ysidakhoa.net