Bệnh án nội khoa hội chứng thận hư

Bệnh án nội khoa hội chứng thận hư là một sự rối loạn của thận, khiến cơ thể rối loạn và bài tiết rất nhiều protein trong nước tiểu.

Bệnh án nội khoa hội chứng thận hư

Bệnh án nội khoa hội chứng thận hư

Bệnh án nội khoa hội chứng thận hư là gì?

Hội chứng thận hư là bệnh nội khoa xuất hiện bởi những tổn thương của đám mạch máu nhỏ ở thận, ảnh hưởng đến chức năng lọc chất thải và lượng nước dư từ cơ thể. Bệnh án nội khoa hội chứng thận hư gây sưng (phù), đặc biệt ở bàn chân và cổ chân, và gia tăng mối nguy cơ về những vấn đề sức khỏe khác.

Những dấu hiệu y học lâm sàng của bệnh án nội khoa hội chứng thận hư bao gồm:

  • Sưng (phù), đặc biệt xung quanh mắt và cổ chân, bàn chân bệnh nhân.
  • Nước tiểu có bọt do bài tiết quá mức protein.
  • Tăng cân do ứ nước trong cơ thể.
  • Mất cảm giác ngon miệng.
  • Các triệu chứng khác như: Ho, Đi tiểu khó, đau, Sốt, Nhức đầu, Máu trong nước tiểu…

Bệnh án nội khoa hội chứng thận hư  thường gặp nhất ở trẻ em. Tùy vào mức độ của bệnh sẽ có phương pháp điều trị phù hợp.

Bệnh án nội khoa hội chứng thận hư ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh

Bệnh án nội khoa hội chứng thận hư ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh

Mẫu bệnh án nội khoa hội chứng thận hư

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa hội chứng thận hư cụ thể:

1. Hành Chính

  • Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Xuẫn T
  • Giới tính: Nam.
  • Tuổi 72
  • Địa chỉ: Hải Phòng
  • Nghề nghiệp: Cán bộ về hưu.
  • Vào viện lúc 13h 31/08/2011
  • Lý do vào viện: Phù 2 chi dưới , tiểu ít , chóng mặt

II. Bệnh sử

Một tháng trước khi vào viện bệnh nhân thấy mệt mỏi trong người, ăn uống kém, thường xuyên bị hoa mắt chóng mặt. Hay bị choáng, choáng sau khi vận động mạnh. Đi lại, đứng lên ngồi xuống cũng choáng và hoa mắt. Đống thời bệnh nhân thấy nặng dần 2 chi dưới, lúc đầu không rõ ràng, sau hơn 2 tuần trước khi vào viện, 2 chân nặng dần lên làm bệnh nhân khó chịu khi đi lại và vận động.

Phù chân nhiều về buổi sáng, sau khi ngủ dậy, đỡ hơn về chiều. Phù trắng, mềm, ấn lõm, không thay đổi màu sắc với da kèm theo. Bệnh nhân không có cảm giác nặng mắt, nặng mặt. Đi tiểu ít gần 1 tháng nay, mỗi ngày đi từ 2-3 lần, tổng cộng khoảng 700-800ml / 24h. Không tiểu đêm. Không tiểu rắt, tiểu buốt. Nước tiểu vàng trong, không rõ độ sánh. Đại tiện phân vàng thành khuôn. Bệnh nhân không nôn, không sốt, không tức ngực khó thở, không chảy máu cam, không chảy máu chân răng. Ở nhà chưa điều trị gì, được đưa nhập khoa điều trị theo hướng lợi tiểu, nâng cao thể trạng …

Hiện tại bệnh nhân còn hoa mắt chóng mặt, phù 2 chi dưới, đi tiểu được khoảng 2000ml/4h, nước tiểu vàng trong, không rõ độ sánh.

III. Tiền sử

Bản thân: Trước đây chưa có lần nào phù như vậy

Không mắc bệnh gì liên quan.

Không dùng thuốc lá , thuốc lào , bia rượu.

Gia đình : Không ai mắc bệnh liên quan.

IV. Thăm khám: Lúc 17h30p 31/08/2011

Toàn thân

– Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng gây ( cao 1m60 nặng 48kg )

– Da xanh, niêm mạc mắt miệng, gốc lưỡi nhợt.

– Phù 2 chi dưới, phù trắng mềm, ắn lõm. Phù 2 cẳng chân từ gối trở xuống, Vùng đùi 2 bên không rõ.

– Không xuất huyết dưới da.

– Môi khô , lưỡi không bẩn .

– Tuyến giáp không to , hạch ngoại biên không sờ thấy .

– M: 90l / ph T* : 36*8

– NT : 20l/ ph HA: 140/80mmHg

Bộ phận

– Thận tiết niệu :

  • + Hố thận 2 bên không đầy
  • + Không có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận
  • + Không có cầu bàng quan
  • + Ấn các điểm niệu quản Trên, Giữa không đau.

– Thần kinh :

  • + Không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú.
  • + Không phát hiện hội chứng màng não.
  • – Tuần hoàn :
  • + Mỏm tim đập KLS V đường giữa xương đòn T
  • + Không có rung miu
  • + Diện tim không to
  • + T1 , T2 đều rõ
  • + Không phát hiện tiếng tim bệnh lý
  • + NT: 90l/ph HA: 140/80 mmHg

– Hô Hấp :

  • + Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở .
  • + Không co kéo các cơ hô hấp , các KLS không giãn.
  • + Rung thanh đều rõ 2 bên phổi.
  • + Gõ trong
  • + RRPN êm dịu
  • + Không thấy rale phổi.

– Bụng:

  • + Bụng mềm , không chướng , di động theo nhịp thở
  • + Không có tuần hoàn bàng hệ , không u cục nổi , không sẹo mổ cũ.
  • + Không có điểm đau khu trú ,
  • + Gan lách không sờ thấy.

– Các bộ phận khác : Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý .

V. Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh án nội khoa Hội chứng thận hư.

Bệnh nhân có hội chứng Phù với đặc điểm phù thận , Hội chứng nước tiểu , Hội chứng về tim mạch ( tăng huyết áp , thiếu máu nhẹ )

=> Nghĩ nhiều đến Hội chứng cầu thân cấp .

VI . Cận Lâm Sàng

Yêu cầu : CTM, SHM : Gmáu , Ure , Cre , acid uric , Pro toàn phần , anbumin , globulin, Cholesterol , Tryglycerid , HDL , LDL , Điện giải đồ , CK , CK-MB, phosphatase kiềm.

  • SH nước tiểu tổng quát.
  • X-Q ổ bụng, X-Q tim phổi thẳng.
  • SA OB chú ý thân và đường niệu
  • SHM: Ure82 ,3 Micro mol(Mcm)/ l
  • Cre 163Mcm/ l
  • Acid uric : 618Mcm/l
  • Albumin 28.1g/l Protein TP (?) (không hiểu sao không có cái này trong phiếu xét nghiệm HSM )
  • Cholesterol 8.78 mol/l
  • Tryglycerid 2.94mmol/l
  • – SH nước tiểu :
  • Protein 9.3g/l

VII. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 72 tuổi vào viện với lý do phù 2 chân , tiểu ít , hoa mắt chóng mặt . Qua hỏi và thăm khám thấy :

  • HC nước tiểu (+) : Tiểu ít 700ml/24h , Pro niệu 9.3g /l
  • HC phù (+) : Phù 2 chi dưới , trắng mềm , ấn lõm
  • HC Ure huyết cao (+) : Mệt mỏi , nhức đầu , chóng mặt, ăn uống kém , ure máu 32.3Mcm/l
  • HC thiếu máu (+/-) : da xanh , niêm mạc nhợt , hoa mắt chóng mặt
  • THA (+/-) : HA 140/80 mmHg sau dùng thuốc lợi tiểu
  • Cholesterol 8.78mol/l Tryglycerid 2.94mmol/l Albumin 28.1g/l Creatinin 163Mcm/l

Chẩn đoán xác định: HC thận hư – theo dõi suy thận

Nghĩ nhiều đến bệnh án hội chứng thận hư vì bệnh nhân có:

  • HC phù
  • HC nước tiểu :
  • Đặc biệt : pro niệu 9.3g/ l Albumin 28.1g/l
  • Bệnh nhân có creatinin 163Mcm /l => suy thận độ II

Nhưng vì bệnh nhân chưa có tiền sử phù như vậy lần nào và chưa có mắc bệnh thận – tiết niệu > 3 tháng nên chỉ để theo dõi suy thận

Chẩn đoán Phân biệt :

Hội chứng cầu thận cấp tính -phối hợp thận hư : Do có 3 hội chứng

HC phù : phù với đặc điểm phù thận.

HC nước tiểu : tiểu ít khoảng 700ml/ 24h , pro niệu 9.3g/l

Có THA và thiếu máu nhẹ :

Tuy nhiên xét nghiệm nước tiểu không có trụ HC và HC => Loại bỏ .

– Viêm cầu thận mạn : Đủ tứ chứng windal , tuy nhiên bệnh diễn biến  tháng => Loại bỏ.

– Suy thận mạn : Không nghĩ đến do không có tiền sử phù và bệnh lý thận niệu trước đây.

VIII. Điều trị

Chế độ dinh dưỡng

– Tăng đạm

– Ăn nhiều hoa quả, đậu đỗ , ít chất béo , ít muổi , ít nước.

Dùng thuốc

– Hướng điều trị : Lợi tiểu , corticoid , Kháng sinh phổ rộng không độc với thận . theo dõi thiếu máu.

– Cụ thể :

  • Prednisolon 5mg x 10 v Uống 8h : 6v 16h : 4v
  • Amoxicillin 500mg x 3v uống S, T C
  • Furosmid 20mg x 2ống TMC 8h , 16h
  • Scanneuron x 4v S, C
  • Pondil 0.05g x2 óng TMC 8h, 16h

Nguồn: Ysidakhoa.net