Bệnh án nội khoa tràn khí màng phổi

Bệnh án nội khoa tràn khí màng phổi là tài liệu quan trọng với sinh viên Y khoa đi lâm sàng. Dưới đây là mẫu bệnh án bạn có thể tham khảo.

Bệnh án nội khoa tràn khí màng phổi

Bệnh án nội khoa tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi là bệnh nội khoa thường gặp ở người trưởng thành do nhiều nguyên nhân gây nên. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn đến tử vong. Nguyên nhân gây bệnh án nội khoa tràn khí màng phổi có nhiều lý do khác nhau như: do nhiễm trùng ở phổi; Cơn hen suyễn nặng, hoặc do chấn thương lồng ngực gây xuyên thủng phổi, chấn thương gãy xương sườn làm thương tổn phổi hoặc áp-xe ở cơ quan khác vỡ tràn vào màng phổi (áp-xe cơ hoành…)….Trong đó 40% nguyên nhân chủ yếu do bệnh lao phổi gây ra.

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa tràn khí màng phổi các bạn có thể tham khảo:

Xem thêm: Bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi

I. HÀNH CHÍNH

  • Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A..      Tuổi : 54         Giới : Nam
  • Địa chỉ : Q.Bình Tân, TP.HCM
  • Nghề nghiệp : buôn bán
  • Khoa Lồng ngực-Mạch máu, Buồng 4
  • Ngày nhập viện : 22/12/2014
  • Ngày làm bệnh án : 22/12/2014

LÝ DO NHẬP VIỆN: đau ngực + khó thở

II BỆNH SỬ :

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang chạy xe máy thì thấy đột ngột đau ngực + khó thở. Đau khoảng KLS IV, V, VI ngực P, lan sau lưng, cảm giác như bóp nghẹt, đau tăng khi vận động, hít thở sâu, ngồi nghỉ thì đỡ đau. Khó thở diễn tiến cùng với đau, khó thở thì hít vào, không tăng khi nằm đầu thấp, giảm khi nghỉ ngơi.

Ngày hôm sau bệnh nhân vẫn diễn tiến đau ngực và khó thở khi lao động, vận động mạnh với các tính chất tương tự.

TIỀN CĂN

Bản thân

Nội khoa

  • Không có chấn thương trong thời gian gần đây
  • Không có tiền căn lao, COPD, hen.
  • Không khó thở, đau ngực với các tính chất tương tự như trên trước đây
  • Không có bệnh thiếu máu cơ tim, bệnh van tim
  • Không tiền căn khó thở khi gắng sức, khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về đêm

Ngoại khoa

  • Mổ trĩ ở BV Triều An
  • Mổ ruột thừa ở BV Nguyễn Tri Phương

Thói quen

  • Hút thuốc lá 24 năm, mỗi ngày trung bình nửa gói, 12 gói.năm
  • Không tiền căn dùng thuốc

Gia đình

  • Chưa ghi nhận tiền căn gia đình các bệnh lý tim, phổi, huyết học, đái tháo đường type 2, lao.

III. KHÁM

Toàn thân

  • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Sinh hiệu : M : 80 l/p, HA : 130/80 mmHg, NT : 24 l/p, NĐ : 37 °C,   SpO2 : không có đo.
  • CC : 170cm, CN : 65kg, BMI = 22,4, thể trạng trung bình
  • Mạch quay rõ, chi ấm, CRT<2s
  • Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
  • Không phù chi
  • Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45°
  • Tuyến giáp không to
  • Khí quản không bị đẩy lệch

Ngực

Lồng ngực – Phổi

  • Lồng ngực bên P căng phồng, ít di động, co kéo cơ hô hấp phụ
  • Rung thanh giảm bên phổi P
  • Gõ vang bên P
  • Âm phế bào P giảm lan tỏa, không rale
  • Dấu Hamman (-)

Tim

  • Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn T, không ổ đập bất thường
  • T1, T2 đều rõ, nhịp tim 80 l/p, không âm thổi bệnh lý

Bụng

  • Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, có sẹo mổ cũ ở vùng hố chậu P
  • Gõ trong, không dấu gõ đục vùng thấp
  • Bụng mềm, không điểm đau khu trú
  • Bờ trên gan ở KLS VI, đường trung đòn P. Bờ dưới gan mấp mé bờ sườn. Chiều cao gan là 10cm
  • Lách không sờ chạm

Các hệ cơ quan khác : Chưa ghi nhận bất thường.

 Hình ảnh trong bệnh án nội khoa tràn khí màng phổi

Hình ảnh trong bệnh án nội khoa tràn khí màng phổi

IV. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân nam, 54 tuổi, NV vì đau ngực + khó thở

Hiện tại bệnh nhân có các vấn đề sau :

  • Đau ngực kiểu màng phổi
  • Khó thở thì hít vào
  • Tam chứng Galliard phổi P
  • Không dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực
  • Tiền căn hút thuốc lá, không có bệnh lý phổi trước đây

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

  • Tràn khí màng phổi P tự phát nguyên phát

VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Tràn khí màng phổi P tự phát thứ phát do COPD
  • Tràn khí màng phổi P tự phát thứ phát do K phổi

BIỆN LUẬN

– Bệnh nhân không có tình trạng tràn khí màng phổi áp lực vì những lý do sau : Tình trạng, sinh hiệu bệnh nhân tương đối ổn định, không khó thở tăng nhanh, không trụy mạch, nhịp tim bình thường, tĩnh mạch cổ không nổi, không có dấu đẩy lệch trung thất, khí quản không lệch, không dấu hiệu chèn ép tim.

– Nghĩ đau ngực do nguyên nhân màng phổi vì bệnh nhân có tính chất đau ngực kiểu màng phổi, đau tăng khi vận động, khi hít sâu

– Nghĩ khó thở do nguyên nhân từ phổi vì diễn tiến khó thở đi cùng với đau ngực, không tiền căn khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về đêm, khám tim không ghi nhận bất thường

– Bệnh nhân không chấn thương, không tiền căn bệnh lý phổi, nghĩ nhiều tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

– Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi, hút thuốc lá nhiều, chẩn đoán phân biệt với tràn khí màng phổi tự phát thứ phát do COPD, ung thư, nghĩ COPD nhiều hơn do khai thác bệnh sử bệnh nhân không có hội chứng cận ung.

VII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

  1. Công thức máu
  2. Ion đồ
  3. Đường huyết
  4. Ure, Creatinine
  5. AST, ALT
  6. X quang ngực thẳng
  7. CT Scan ngực
  8. ECG
  9. Tổng phân tích nước tiểu

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu

  • WBC 9,4 k/uL
  • Neu% 56,3%
  • Hgb 13,6 g/dL
  • Hct 40,6%
  • MCV 93,1 fL
  • MCHC 33,5 g/dL
  • PLT 279 k/uL
  • INR 0,92
  • aPTT 27,3 sec

Nhóm máu A, Rh +

Xquang ngực thẳng

VIII. BIỆN LUẬN

Xquang ngực thẳng cho thấy có :

  • Tràn khí màng phổi bên P, lượng nhiều, không có tràn dịch màng phổi phản ứng,
  • Không đẩy lệch khí quản, không đẩy lệch trung thất trong tràn khí màng phổi áp lực
  • Chưa phát hiện u, nốt xơ hóa

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tràn khí màng phổi P tự phát nguyên phát, lượng nhiều

X. HƯỚNG XỬ TRÍ 

  • Đặt dẫn lưu khí màng phổi P
  • Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn để đề phòng bệnh nhân có tràn khí màng phổi áp lực

XI. TIÊN LƯỢNG 

  • Bệnh nhân sau dẫn lưu màng phổi sẽ bớt đau ngực, dễ thở -> dặn dò bệnh nhân thường xuyên ngồi dậy, tập hít thở sâu.
  • Biến chứng đặt dẫn lưu : tràn khí dưới da, tràn máu màng phổi, viêm mủ màng phổi.

Trên đây là mẫu bệnh án nội khoa tràn khí màng phổi các bạn có thể tham khảo để xây dựng bệnh án đầy đủ, chi tiết trong quá trình lâm sàng.

Nguồn: Ysidakhoa.net