Bệnh án nội khoa viêm bàng quang

Để hiểu rõ hơn về căn bệnh viêm bàng quang, chúng ta hãy cùng tìm hiểu bệnh án nội khoa viêm bàng quang với những biểu hiện lâm sàng cụ thể trong bài viết dưới đây.

 Bệnh án nội khoa viêm bàng quang

Bệnh án nội khoa viêm bàng quang

Viêm bàng quang là gì?

Bệnh nội khoa viêm bàng quang là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính tại bàng quang. Dễ dàng nhận biết bệnh án nội khoa viêm bàng quang thông qua các hội chứng lâm sàng như: đái buốt, đái dắt, có thể đái máu, đái mủ ở cuối bãi, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu…

Bệnh án nội khoa viêm bàng quang thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam là 9/1. Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram (–) gây bệnh theo đường ngược dòng (từ niệu đạo vào).

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm bàng quang chi tiết:

Bệnh án nội khoa viêm bàng quang

I. Hành chính

  • Họ tên:  Trần Thị M.
  • Giới tính: Nữ
  • Năm sinh: 1936
  • Phòng : Khoa ngoại niệu
  • Ngày nhập viện: 19/11/2017
  • Lí do nhập viện: tiểu máu

Bệnh sử: Cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân tiểu ra máu, không đau không sốt, tiểu lắt nhắt, dòng tiểu yếu, bệnh nhân tự sờ thấy 1 khối phồng ở vùng hạ vị sau khi đi tiểu thì biến mất

II. Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không sốt, niêm mạc nhạt, không phù, phổi nghe rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, bụng mềm

DHST :

  • Mạch:80 l/ph
  • Nhiệt độ: 370C
  • Huyết áp:  130/70 mmHg
  • Nhịp thở:  20       l/ph

Tiền sử:

Bản thân: Tiền sử nhồi máu cơ tim; Tiểu đường type 2 cách đây 15 vẫn đang điều trị; Tăng huyết áp đang điều trị (huyết áp cao nhất 180/100 mmHg)

Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.

III. Lược qua cơ quan:

  • Mắt: Nhìn rõ
  • Tai: Không ù tai, không đau.
  • Họng, miệng: Không nuốt đau, không khạc đàm, không khàn tiếng.
  • Mũi: Không nghẹt mũi, không chảy mũi.
  • Tuần hoàn: Không có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.
  • Hô hấp: Không có khó thở.
  • Tiêu hóa: Không có đau bụng, không buồn nôn, không nôn mửa, phân bình thường.
  • Thần kinh: Không nhức đầu, không mất thăng bằng, không rối loạn vận động
  • Cơ xương khớp: Không sưng đau khớp, cứng khớp,….

Hình ảnh bệnh án nội khoa viêm bàng quang

Hình ảnh bệnh án nội khoa viêm bàng quang

IV. Khám Tổng trạng:

DHST :

  • Huyết áp : 130/80
  • Nhịp tim:  80   l/ph
  • Nhịp thở :    20     l/ph
  • Nhiệt độ:   37    oC
  • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, gọi hỏi trả lời đúng, chính xác
  • Da niêm nhạt
  • Không có tuần hoàn bàng hệ dưới da
  • Không có các chấm nốt xuất huyết
  • Không phù
  • Hạch ngoại vi không sờ chạm nếu có phải xác định

Lông tóc móng:

  • Lông: không có lông ở vị trí bất thường
  • Tóc: tóc khô mềm, không xơ, cứng, dễ gãy
  • Móng: Hình dạng móng: bình thường. Tình trang: không khô, không có khía, không dễ gãy

Đầu mặt cổ:

  • Đầu: không có vết trầy xước.
  • Mắt: niêm mạc mắt hồng hào, mí mắt không phù, sụp.
  • Tai: không chảy dịch
  • Mũi:không phập phồng cánh mũi, sống mũi thẳng
  • Miệng: môi không xanh tím, nướu không sưng, không chảy máu chân răng, niêm mạc má không loét, lưỡi không đóng bợn, không mất gai, họng không sưng .
  • Không có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên

Cổ:

  • Không có nổi hạch ngoại biên.
  • Không có tĩnh mạch cổ nổi.
  • Tuyến nước bọt không sưng.
  • Khí quản nằm chính giữa, không lệch.

Ngực:

  • Lồng ngực cân xứng hai bên, không giãn khoang liên sườn, không có co kéo cơ hô hấp phụ khi thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có phù áo khoác, không có ổ đập bất thường, không có dấu sao mạch nhỏ.
  • Rung thanh đều hai bên, không có rung miu, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 bờ trái xương ức, diện đập mỏm tim bình thường, dấu Harzer âm tính.
  • Phổi gõ trong, bờ trên của gan ở khoang liên sườn 6 bờ phải xương ức.
  • Tiếng khí phế quản rõ, to, tiếng rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không có tiếng rales, không có các tiếng thổi ống thổi hang, T1, T2 nghe rõ, không có âm thổi, tim đập đều, không có dấu hiệu chèn ép thực quản.

Bụng:

  • Bụng cân xứng hai bên, không có vết mổ, không có sẹo, không có vết rạn da, bụng tham gia nhịp thở, không có tuần hoàn bang hệ.
  • Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm
  • Gõ được bờ trên gan ở khoang liên sườn 6 bờ phải xương ức, gõ trong vùng thấp

Sinh dục:

  • Tuyến tiền liệt phì đại mất rãnh giữa

Tứ chi:

  • Chi trên: chi ấm, không có ngón tay dùi trống
  • Chi dưới: không phù, không có dãn tĩnh mạch nông.

Thần kinh

  • Tỉnh táo, trả lời câu hỏi chính xác, không có dấu hiệu thần kinh khu trú ( không có rối loạn vận động, không có rối loạn cảm giác), cổ mềm.

V. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ,  79  tuổi, nhập viện vì lí do tiểu máu. Qua thăm khám, phát hiện được các triệu chứng y học lâm sàng:

  • Các triệu chứng cơ năng : tiểu máu, tiểu lắt nhắt
  • Các triệu chứng thực thể : phì đại tuyến tiền liệt mất rãnh giữa
  • Chẩn đoán sơ bộ: bệnh án nội khoa viêm bàng quang xuất huyết do phì đại tiền liệt tuyến
  • Chẩn đoán phân biệt: viêm bàng quang do sỏi, viêm niệu đạo do sỏi; Viêm bàng quang thứ phát do sỏi niệu quản, sỏi thận; Ung thư cổ bàng quang, hẹp niệu đạo bẩm sinh.

V. Biện luận lâm sàng

Bệnh nhân có 1 loạt triệu chứng của viêm bàng quang như tiểu lắt nhắt, tiểu không hết. bệnh nhân không có sốt cao lạnh run, cơn đau quặn thận nên ít nghĩ đến thứ phát do sỏi niệu quản, sỏi thận. khám thấy bệnh nhân lớn tuổi bị phì đại tuyến tiền liệt nên nghĩ nhiều tới viêm bàng quang do phì đại tiền liệt tuyến tuy nhiên không loại trừ khả năng bệnh nhân bị phì đại tiền liệt tuyến gây ứ đọng nước tiểu tạo sỏi gây viêm bàng quang thứ phát.

Viêm niệu đạo có thể gây đau và chảy dịch ở dương vật, bệnh nhân này không có nên viêm niệu đạo có thể loại trừ. bệnh nhân lớn tuổi có thể nghĩ tới ung thư cổ bàng quang tuy nhiên bệnh nhân không có sụt cân mệt mỏi nên ít nghi ngờ do ung thư.

Ngoài ra bệnh nhân mới than phiền về tình trạng tiểu lắt nhắt tiểu không hết trong thời gian gần đây nên hẹp niệu đạo bẩm sinh cũng ít được nghĩ tới.

VI. Kết quả cận lâm sàng

  • Tổng phân tích nước tiểu: bình thường
  • Kết quả siêu âm: phì đại tiền liệt tuyến

Kết luận: dựa vào kết quả cận lâm sàng, nghi ngờ bệnh nhân bị bàng quang xuất huyết do phì đại tiền liệt tuyến

Chẩn đoán xác định: Bàng quang xuất huyết do phì đại tiền liệt tuyến

Nguồn: Ysidakhoa.net