Bệnh án nội khoa viêm cầu thận cấp

Viêm cầu thận cấp tuy có bệnh cảnh lâm sàng giống nhau nhưng tổn thương mô bệnh học khác nhau, do đó cần hiểu rõ bệnh án nội khoa viêm cầu thận cấp để điều trị phù hợp.

Bệnh án nội khoa viêm cầu thận cấp

Bệnh án nội khoa viêm cầu thận cấp

Tìm hiểu về viêm cầu thận cấp

Hội chứng viêm cầu thận cấp là biểu hiện y học lâm sàng của thương tổn viêm cấp cầu thận, đặc trưng với sự xuất hiện đột ngột hồng cầu niệu, protein niệu, phù và tăng huyết áp.

Bác sĩ Đặng Nam Anh – Giảng viên Trung cấp Y sĩ đa khoa Hà Nội cho biết, viêm cầu thận cấp không chỉ là một bệnh nội khoa đơn thuần mà là một hội chứng gọi là hội chứng cầu thận cấp. Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng thường giống nhau nhưng tổn thương mô bệnh học lại đa dạng, bệnh phát sinh không chỉ do liên cầu mà có thể sau nhiễm tụ cầu, phế cầu, virus…đòi hỏi bác sĩ xây dựng bệnh án nội khoa viêm cầu thận cấp chi tiết để xây dựng phác đồ điều trị bệnh phù hợp.

Viêm cầu thận cấp thường gặp ở trẻ từ 3 đến 8 tuổi, trẻ nam thường gặp hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 2/1). Ở người lớn ít gặp hơn so với trẻ em. Triệu chứng, biểu hiện của bệnh nội khoa viêm cầu thận cấp bao gồm:

Giai đoạn lâm sàng:

  • Bệnh thường gặp ở trẻ em và xuất hiện sau một đợt nhiễm khuẩn cổ họng hoặc ngoài da từ 7-15 ngày.
  • Nhiễm khuẩn ở ngoài da thường ủ bệnh dài ngày hơn.

Giai đoạn khởi phát:

  • Thường là đột ngột nhưng có thể có dấu hiệu báo trước với:
  • Toàn thân mệt mỏi, sốt 38-39oC hoặc nhẹ hơn.
  • Đau vùng thắt lưng hai bên, rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau bụng, buồn nôn.
  • Cũng có thể bệnh nhân đến viện vì còn viêm họng, viêm da.

Giai đoạn toàn phát

  • Phù ở mặt như nặng mí mắt, phù có thể khỏi nhanh, nhưng cũng có thể lan xuống chi rồi phù toàn thân. Phù trong viêm cầu thận cấp có đặc điểm:
  • Phù mềm, trắng, ấn lõm để lại dấu ngón tay.
  • Phù quanh mắt cá, mặt trước xương chày, mu bàn chân.
  • Có thể phù nặng với phù toàn thân như tràn dịch màng phổi, màng bụng, phù phổi cấp, phù não. Phù trong viêm cầu thận cấp phụ thuộc vào chế độ ăn uống.

Các triệu chứng khác:  Đái ít hoặc vô niệu; Tăng huyết áp; Đái máu…

Bệnh án nội khoa viêm cầu thận cấp thường có biểu hiện giống nhau

Bệnh án nội khoa viêm cầu thận cấp thường có biểu hiện giống nhau

Bệnh án nội khoa viêm cầu thận cấp

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm cầu thận cấp đầy đủ, chi tiết nhất:

I. Hành chính

–  Họ tên bệnh nhân:  V.T.L             Giới: Nữ            Tuổi: 78             Dân tộc: Kinh.

– Nghề nghiệp: nội trợ.

–  Địa chỉ: Long An

–  Ngày vào viện:  17/12/2017.

II. Lý do vào viện

– Nặng mặt, phù 2 chân, tiểu ít.

III. Bệnh sử 

Tháng 9 năm 2015, Bệnh nhân thấy mặt nặng vào buổi sáng, hai chân phù: ấn lõm, phù tăng về sáng, giảm về chiều, phù mềm, trắng. tăng 7kg/1 tuần. Bụng chướng kèm theo chán ăn, mệt mỏi. Ngoài ra ,bệnh nhân đi tiểu ít cho tới khi không tiểu được. Có đau âm ỉ vùng hố thận.

Đồng thời bệnh nhân có tăng Huyết áp, huyết áp cao nhất là : 180/70 mmHg.  Một tuần sau vào viên Chợ Rẫy được chuẩn đoán  là: Suy Thận cấp, và được lọc máu 8 lần. Tháng 10 bệnh lại tái phát lại với biểu hiện các triệu chứng như trên và nặng hơn.

Bệnh nhân tới khám và điều trị với chuẩn đoán: viêm cầu thận mạn – Hội chứng thận hư, đợt cấp của suy thận cấp. bệnh nhân được điều trị và duy trì 1 tháng = Medrol 16mg.3 viên; Lasix 1 viên/ cách ngày, bệnh ổn định hết phù, huyết áp = 120/80mmHg. Hết thuốc 10 ngày bệnh nhân thấy 2 chân mình phù to ra, mặt nặng hơn, bụng căng chướng tăng 2kg/1 tuần. kèm theo tiểu ít 500ml/24h .

Ngoài ra bệnh nhân chán ăn, ăn khó tiêu, đi ngoài phân đen. 4 ngày gần đây thấy ho nhiều, khạc đờm xanh trắng, kèm theo khó thở tăng lên khi nằm. có sốt nhẹ về chiều ( 37,5-38). NV 115 khám và điều trị. Hiện tại bệnh nhân phù 2 chân; ho nhiều có đờm.

IV. Tiền sử

– Tiền sử bản thân: chưa ghi nhận bất thường

– Tiền sử gia đình:  chưa ghi nhận bất thường

V. Lược qua các cơ quan:

  • Mắt: nhìn rõ
  • Tai: không ù tai, không đau.
  • Họng, miệng :không nuốt đau, không khạc đàm, không khàn tiếng.
  • Mũi: không nghẹt mũi, không chảy mũi.
  • Tuần hoàn: không có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.
  • Hô hấp: không có khó thở.
  • Tiêu hóa: không có đau bụng, không buồn nôn, không nôn mửa, phân bình thường.
  • Tiết niệu: nước tiểu trong có màu vàng nhạt
  • Thần kinh: không nhức đầu, không mất thăng bằng, không rối loạn vận động
  • Cơ xương khớp: không sưng đau khớp, cứng khớp,….

VI. Khám bệnh

Toàn thân:

  • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
  • Thể trạng béo.
  • Da, niêm mạc nhợt.
  • Phù mềm, ấn lõm trước xương chày.
  • Hạch ngoại  vi không sờ thấy.
  • Tuyến giáp không to.
  • Mạch: 82 l/ phút.
  • Nhiệt độ: 37 C.
  • Huyết áp: 130/80 mmHg.

Khám bộ phận:

Khám tuần hoàn:

  • Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái.
  • Nhịp tim 80 l/ p, đều.
  • T1, T2 rõ, không có tạp âm.

Khám hô hấp:

  • Lống ngực đều hai bên, không biến dạn , tham gia nhịp thở tốt.
  • Ran nổ 2 đáy phổi.

Khám tiêu hóa

  • Bụng mềm, tràn dịch màng bụng mức độ vừa –> cần khám thêm các nghiệm pháp : cục đá nổi để loại trừ gan to , sóng vỗ khi lượng cổ chướng nhiều, ở đây lượng vừa nên sóng vỗ (-).
  • Gan lách không sờ thấy.
  • 3 động (+).
  • Ấn các điểm đau trên thành bụng không đau

Khám thận – tiết niệu

  • Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận  (-).
  • Ấn các điểm niệu quản trên, giữa  không đau 2 bên.

Cơ xương khớp

  • Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục.
  • Các cơ không teo, không sưng.

Thần kinh

  • Khám 12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện bệnh lý. dấu hiệu não màng não (-), không có liệt khu trú.

Các cơ quan khác

  • Không phát hiện bệnh lý.

VII. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 78 tuổi, vào viện với lý do: nặng mặt, hai chân phù , tiểu ít. Qua thăm khám có các hội chứng sau:

Hội chứng tổn thương thận: Viêm cầu thận mạn: Phù: Ấn lõm trước xương chày.

Tăng huyết áp: 180/70 mmhg

Hội chứng thận hư: phù, tiểu ít, da xanh ăn kém.

Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư

  • Chẩn đoán phân biệt:
  • Suy thận cấp/ suy thận mạn
  • Suy thận cấp/ hội chứng thận hư
  • Suy thận cấp/ sỏi thận
  • Suy thận cấp/ sỏi niệu quản
  • Viêm thận – bể thận cấp
  • Viêm cầu thận cấp/ suy thận mạn
  • Viêm thận mô kẽ/ suy thận mạn

VIII. Các xét nghiêm cận lâm sàng

SINH HÓA:

  • Glucose: 4,8 mmol/l.
  • Albumin: 23g/l.
  • Ure: 15,1 mmol/l
  • Creatinin: 145 mmol/l.
  • Protein: 51 g/l.
  • Cholesterol: 8,2 mmol/l.
  • Triglycerid: 3,1 mmol/l.
  • Uric: 573 micromol/l.

XÉT NGHIÊM HUYẾT HỌC:

  • Bạch cầu: 6,89.
  • Hồng cầu: 3,29 T/L.
  • HGB: 91,5 g/l.
  • HCT : 0.307.
  • HCV: 93,4 fl.
  • MCH: 27,8 pg.
  • MCHC: 298 g/l.
  • TC: 452 g/l.

XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU :

  • V nước tiểu: 500ml.
  • Protein niệu: 500mg/dl.

SIÊU ÂM:

  • Thận (P): 9,4 . 5,6 cm.
  • Thận trái (T): 8,3. 4,5 cm.
  • Sỏi nhỏ đài bể thận  ( T).

IX. Kết luận

Chẩn đoán xác định:  Viêm cầu thận mạn – Hội chứng thận hư đợt tái phát của suy thận cấp.

Nguồn: Ysidakhoa.net