Mẫu bệnh án nội khoa hen phế quản dành cho Y Bác sĩ

Hen phế quản là một tình trạng rối loạn viêm mãn tính của khí âm đạo thường gặp. Xây dựng bệnh án nội khoa hen phế quản không phù hợp có thể khiến điều trị sai sót.

 Mẫu bệnh án nội khoa hen phế quản dành cho Y Bác sĩ

Mẫu bệnh án nội khoa hen phế quản dành cho Y Bác sĩ

Tìm hiểu bệnh án nội khoa hen phế quản

Bệnh nội khoa Hen phế quản được Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa như sau: Hen phế quản (COPD) là một tình trạng rối loạn viêm mãn tính của khí đạo. Dấu hiệu bệnh có thể nhận biết qua các biểu hiện ho, khò khè, nặng ngực và khó thở.

Tình trạng viêm làm cho khí đạo trở nên nhạy cảm với các kích thích như: dị nguyên, hóa chất kích thích, khói thuốc lá, khí lạnh hoặc gắng sức. Bệnh án nội khoa hen phế quản được xác định khi khí đạo của bệnh nhân trở nên phù nề, bị co thắt, chứa đầy chất nhầy và tăng đáp ứng với các kích thích gây ra sự giới hạn luồng khí thở ra.

Nếu xác định được bệnh án nội khoa bệnh hen phế quản phù hợp và điều trị triệt để, tình trạng viêm có thể giảm trong một thời gian dài, người ta thường có thể kiểm soát được các triệu chứng và ngăn ngừa được hầu hết các vấn đề liên quan đến hen phế quản.

Bệnh án nội khoa hen phế quản mẫu

Bệnh án nội khoa hen phế quản mẫu

Bệnh án nội khoa hen phế quản mẫu

Mẫu bệnh án nội khoa hen phế quản là một trong những thông tin cần thiết để y sĩ đa khoa có thể xác định được tình trạng cũng như lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả.

Chúng ta cùng tìm hiểu về bệnh án nội khoa hen phế quản của một trường hợp cụ thể theo mẫu bệnh án nội khoa Bộ Y tế:

Bệnh án nội khoa hen phế quản

  • Người bệnh: Lê Thị Nguyệt H.
  • Năm sinh: 1972
  • Giới tính: Nữ
  • Nghề nghiệp: Kinh Doanh
  • Địa chỉ: đường Phan Xích Long, phường 2, quận Phú Nhuận, thành phố Hồ Chí Minh
  • Thời gian nhập viện: ngày 17/5/2015 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
  • Nguyên nhân nhập viện: Khó Thở

Tình trạng bệnh

Trước ngày nhập viện khoảng 10 ngày, người bệnh có hiện tượng bị sốt về đêm trong 3 ngày liên tiếp, ho nhiều, có đờm màu xanh lẫn máu, cơ thể mệt mỏi, thở khò khè, nhiều khi khó thở. Người bệnh được điều trị tại bệnh viện tư nhân trong 10 ngày nhưng tình trạng không giảm. Người nhà quyết định cho nhập viện tại bệnh viện chợ Rẫy.

Tới bệnh viện, người bệnh có hiện tượng bị co thắt phế quản, gương mặt tái đi nên được chuyển sang phòng cấp cứu. Khi nhập viện cấp cứu có triệu chứng sốt nhẹ, khó thở ra, người tình táo, nhiệt độ 37 độ C, HA 12/7cm Hg, nhịp thở 22 lần/ phút. Chụp Xquang thấy đáy phổi phải bị thâm nhiễm.

Tiền sử bệnh tình

Bệnh án hen phế quản

  • Mắc bệnh tiểu đường trong suốt 7 năm, đã điều trị bằng Glucophage, Diamicron hiện đường huyết đã ổn định.
  • Đang có con nhỏ nhất năm nay 7 tuổi
  • Không sử dụng thuốc ức chế men chuyển, không có hiện tượng huyết áp tăng
  • Không có tiền sử bị bệnh đường hô hấp, căn lao cho tới 2 năm nay bị ho từng cơn kèm theo khó thở. Trong suốt 1 năm đầu tiên, người bệnh ít khi đi bệnh viện khám tuy nhiên cơn ho khá thường xuyên nên phải nghỉ ở nhà kinh doanh. Ho có đàm, trung bình một ngày khạc từ 6 đến 8 lần, đầm nhầy vàng không xuất hiện máu.

Chụp Xquang phổi

  • Bệnh nhân có tới bệnh viện để khám và điều trị trong vòng 4 – 5 tháng và được chẩn đoán bị hen phế quản, sử dụng thuốc trong 2 năm liên tiếp gồm có Serede, Ventoline MDI cắt cơn, triệu chứng thuyên giảm 60%.
  • Khoảng 1 năm trước người bệnh có bị 1 đợt ho, sốt, đờm vàng đục có kèm màu hồng giống như máu. Chữa trị tại bệnh viện có hết đờm máu nhưng từ lúc đó triệu chứng tăng lên. Hiện tượng thở khò khè rõ hơn, có kèm theo triệu chứng nặng ngực, khó thở, khi nằm tình trạng nặng hơn khiến người bệnh phải nằm cao đầu, nghiêng người sang bên phải, không thể nào nằm ngửa, đầu thấp và nghiêng sang trái.
  • Cách đây 4 tháng, người bệnh nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chẩn đoán mắc bệnh hen phế quản, tiểu đường tuýp 2 và được điều trị trong 5 ngày.

Chẩn đoán từ phía bác sĩ

Vấn đề của người bệnh

Kiểm tra chức năng hô hấp:

  • Khó thở, ho ra máu, nhiễm trùng đường hô hấp, ran rít ngáy, đáy phổi bên phải bị thâm nhiễm, tiểu đường.
  • Chẩn đoán sơ bộ từ bác sĩ
  • Hen phế quản bội nhiễm, hen không kiểm soát, tiểu đường.

Chẩn đoán phân biệt:

  • Lao phổi – tiểu đường
  • Tắc nghẽn đường phổi dẫn tới ung thư phổi – tiểu đườn
  • Tắc nghẽn đường phổi xuất hiện dị vật hô hấp – tiểu đường
  • Giãn phế quản- tiểu đường.

Trên đây là bệnh án nội khoa hen suyễn hen phế quản mà các Y sĩ đa khoa có thể tham khảo. Chúc bạn thành công!

Nguồn: Ysidakhoa.net