Bệnh án chấn thương sọ não chuẩn nhất theo Bộ Y tế

Chấn thương sọ não là một trong những bệnh lý nguy hiểm nhất ở Việt Nam và thế giới vì tỷ lệ tử vong rất cao và có thể để lại những di chứng nặng nền suốt đời.

Bệnh án chấn thương sọ não chuẩn nhất theo Bộ Y tế

Bệnh án chấn thương sọ não chuẩn nhất theo Bộ Y tế

Theo đó, theo thống kê cho thấy nếu bạn biết cách phòng ngừa và xử lý đúng cách khi bị chấn thương sọ não thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm đi nhiều và di chứng cũng được khắc phục phần nào. Dưới đây là những thông tin về bệnh án chấn thương sọ não mà bạn có thể tham khảo.

Bệnh chấn thương sọ não nguy hiểm như thế nào?

Bệnh chấn thương sọ não là một trong những bệnh lý nội khoa phổ biến nhất ở bệnh nhân bị huyết áp cao và các bệnh tim mạch. Theo các chuyên gia thì chấn thương sọ não được hiểu là tình trạng người bệnh bị sang chấn vào đầu gây tổn thương phần hộp sọ và các cấu tạo khác bên trong hộp sọ. Đây chính là bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao và thường khiến người bệnh phải gánh chịu những di chứng hết sức nặng nền như: liệt nửa người, mất trí nhớ, tổn thương hệ vận động và hệ ngôn ngữ, khó khăn trong cuộc sống hằng ngày… Bệnh này thường xảy ra và gia tăng ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam. Bệnh đang lấy đinh sinh mạng của hàng nghìn người mỗi năm.

Chấn thương sọ não được chia thành 2 dạng là: tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát. Trong đó tổn thương nguyên phát là tổn thương có ngay sau tai nạn hay chấn thương. Bao gồm tổn thương ngay ở vị trí vật cứng đập vào đầu (khi đầu cố định) và tổn thương liên quan đến quán tính do hộp sọ bị lắc hoặc xoắn vặn (đầu di động). Cơ chế sinh chấn thương sọ não nặng gồm đụng hay đập trực tiếp vào đầu. Tùy theo vị trí bị va chạm tùy vận tốc của chấn thương và tùy theo tác nhân chấn thương sẽ đưa đến biến dạng hộp sọ hay đường nứt sọ. Bởi vậy các Y sĩ đa khoa khuyến cáo người cao tuổi và những người đang mắc các bệnh lý về huyết áp cần chú ý nguy cơ mắc chấn thương sọ não cực kỳ nguy hiểm.

Bệnh án chấn thương sọ não chuẩn nhất theo mẫu Bộ Y tế hiện nay

  • Hành chính

Họ và tên: Nguyễn Tuấn Anh Nam            25 tuổi

Địa chỉ: xã Văn Khê, huyện Mê Linh, Hà Nội

Nghề nghiệp: Tự do

Dân tộc : Kinh Quốc tịch: Việt Nam

Liên hệ: bố Nguyễn Tuấn Phong 01666556352

Ngày vào viện: 16h-18/8/2017

Ngày làm bệnh án: 10h- 22/8/2017

  • Chuyên môn
  1. Lí do vào viện: Đau đầu, buồn nôn,nôn sau TNLĐ sau điện giật
  2. Bệnh sử:

Trước mổ: Cách vào viện 3h, BN bị điện cao thế giật, ngã ngửa đầu đập vào đá. Sau tai nạn, BN tỉnh, chảy máu da đầu, bỏng da tay trái và mu chân 2 bên. Cách vào viện 1h, BN xuất hiện đau đầu, buồn nôn, nôn, tinh thần hoảng loạn. BN vào cấp cứu tại BV trong tình trạng: mạch:81n/p, HA: 110/80mmHg, SpO2: 98%, tim đều không liệt

Sau khi được hỏi bệnh, thăm khám, thăm dò cận lâm sàng . BN được chẩn đoán CTSN do điện giật

Cận lâm sàng trước mổIMG_1220

CT sọ não: Tụ máu ngoài màng cứng vùng trán 20x10mm, ổ tụ máu nhu mô não thùy trán 2 bên, thái dương trái, ổ lớn thùy trán trái 22x15mm, có phù não xung quanh, đè đẩy dường giữa, vỡ xương trán trái có di lệch, không có dấu hiệu giãn não thất

Xquang: không thấy dấu hiệu gãy xương

XN cơ bản

Trong mổ: – Mổ cấp cứu 23h20 ngày 20/8/2017

PP PT: Lấy máu tụ trong sọ, ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não

PTV: Bs Dũng

PP vô cảm: gây mê nội khí quản

Sau mổ: Sau mổ 8h, BN tỉnh lại, G13 điểm, không nôn, không buồn nôn

Hiện tại là ngày thứ 2 sau mổ:

BN tỉnh, G13đ

Hết đau đầu, không nôn, không buồn nôn, được đặt sonde tiểu 2l/ngày,

Dẫn lưu qua vết mổ 400ml dịch máu đen

Bệnh án chấn thương sọ não chuẩn nhất theo mẫu Bộ Y tế hiện nay

Bệnh án chấn thương sọ não chuẩn nhất theo mẫu Bộ Y tế hiện nay

Không sốt

Vết mổ khô, không thấm dịch

Tiền sử

Bản thân: khỏe mạnh

Dị ứng: chưa phát hiện bất thường

Gia đình: chưa phát hiện bất thường

Khám thực thể

Hiện tại là ngày thứ 2 sau mổ, khám thấy

Toàn thân:

BN tỉnh chậm, G13đ

DHST: mạch: 85n/p; HA: 120/80mmHg; to:37oC; nhịp thở: 18n/p

Thể trạng trung bình

Da, niêm mạc nhợt, không phù không xuất huyết dưới da

Bầm tím hố mắt 2 bên

Khám bộ phận

Khám thần kinh

12 đôi dây TK sọ: chưa phát hiện bất thường

Vận đông: cơ lực 4/5 đều 2 bên, trương lực cơ, phản xạ gân xương 2 bên bình thường

Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông, sâu, vỏ não

Dấu hiệu đeo kính râm: bầm tím xung quanh mắt 2 bên

Khám tim: Lồng ngực cân đối, nhịp tim đều 85n/p, T1, T2 rõ không có tiếng bất thường

Khám hô hấp: Rung thanh rõ đều 2 bên, RRPN rõ đều 2 bên, phổi không ran

Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

Tóm tắt bệnh án

BN nam. 25 tuổi vào viện vì  đau đầu, nôn, buồn nôn sauTNLĐ sau điện giật. Bệnh diễn biến 3h. BN nhập viện Việt Đức, được chẩn đoán trước và sau mổ là CTSN sau điện giật, được phẫu thuật lấy máu tụ trong sọ, ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não. QT mổ không xảy ra bất thường.

Kiến thức y học lâm sàng cơ bản trên tất cả các bạn y sĩ đa khoa cần quan tâm.

Hiện tại là ngày thứ 2 sau mổ. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau

Sau mổ 8 tiếng BN tỉnh chậm, G13đ

HC NT(-), HC TM (+)

Hết đau đầu, không nôn, không buồn nôn

Vết mổ khô, không thấm dịch

Dấu hiệu đeo kính râm: vỡ nền sọ trước

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Dẫn lưu dưới da ra 400ml dịch máu đen, dẫn lưu nước tiểu 2l/24h

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Chẩn đoán

Hậu phẫu thường- ngày thứ 2 sau mổ- trên BN CTSN sau điện giật.

Trên đây là toàn bộ bệnh án chấn thương sọ não ở một bệnh nhân cụ thể mà các bạn đang theo học Trung cấp Y sĩ đa khoa có thể tham khảo.

Nguồn: ysidakhoa.net