Bệnh án nội khoa nhiễm trùng tiểu

Nhiễm trùng đường tiểu thường xảy ra ở phụ nữ sau khi quan hệ tình dục. Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa nhiễm trùng tiểu chi tiết.

Bệnh án nội khoa nhiễm trùng tiểu

Bệnh án nội khoa nhiễm trùng tiểu

Bệnh nhiễm trùng đường tiểu là gì?

Nhiễm trùng đường tiểu là căn bệnh do vi khuẩn Escherichia coli (E. coli) – vi khuẩn sống trong ruột gây ra. Bệnh án nội khoa nhiễm trùng tiểu thường xuất hiện sau khi quan hệ tình dục 24 giờ, nếu không giữ vệ sinh, phụ nữ rất dễ gặp căn bệnh này.

Mức độ của bệnh nội khoa nhiễm trùng tiểu có khả năng gây ra bệnh viêm bàng quang, thậm chí ở mức độ nặng hơn là viêm thận gây nhiễm trùng thận. Nếu không được điều trị cẩn thận, kịp thời, căn bệnh có thể dẫn tới hàng loạt những vấn đề liên quan như cao huyết áp, bệnh án nội khoa suy thận và nhiễm trùng huyết – nơi nhiễm trùng đi vào máu.

Các triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu bao gồm:

  • Đau nhói hoặc đau rát mỗi khi đi tiểu.
  • Đau bụng dưới.
  • Xuất hiện máu trong nước tiểu.
  • Thay đổi màu sắc hoặc mùi của nước tiểu.
  • Đau lưng, sốt trên 38 độ kèm lạnh run.

Bệnh nhiễm trùng đường tiểu là gì?

Bệnh nhiễm trùng đường tiểu là gì?

Bệnh án nội khoa nhiễm trùng tiểu

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa nhiễm trùng tiểu chi tiết:

I. Hành chính

  • Họ tên Bệnh nhân: Đinh Thị C.
  • Năm sinh: 1958 (54 tuổi)
  • Giới: Nữ.
  • Địa chỉ: Tây Ninh.
  • Ngày nhập viện: 20h 14/02/2017.
  • Khoa: Ngoại Niệu.
  • Lý do nhập viện: Đau thắt lưng phải.
  • Ngày khám: 15/02/2017.

II. Bệnh sử

Cách nhập viện 10 ngày, Bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng thắt lưng phải liên tục, không lan, không yếu tố tăng giảm, kèm sốt (không rõ nhiệt độ, có đáp ứng với thuốc hạ sốt nhưng không khỏi), vã mồ hôi, chán ăn, buồn nôn, không nôn. Bệnh nhân tiểu có cảm giác đau, gắt buốt, tiểu nhỏ giọt cuối dòng, nước tiểu vàng có bợn trắng, không kèm tiểu khó à Nhập viện Tây Ninh, được chẩn đoán sỏi thận phải và thận phải ứ nước à Chuyển viện 115.

Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân hết đau hông lưng phải, còn sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), còn tiểu gắt.

III. Tiền căn:

Bản thân:

  • Mổ nội soi tán sỏi thận trái, mổ hở lấy sỏi thận phải (#3cm) cách 6 năm tại Bệnh viện Bình Dân.
  • Không có tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường.

Gia đình:

  • Anh trai bị tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, sỏi thận 2 bên đã tán sỏi qua nội soi.

IV. Thăm khám lâm sàng

Dấu hiệu sinh tồn:

  • M: 84 l/p; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhiệt độ: 370C; Nhịp thở: 20 l/p.

Khám toàn thân:

  • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
  • Tổng trạng thừa cân (BMI: 25)
  • Niêm hồng, không có dấu thiếu máu.
  • Không phù.
  • Không vàng mắt, vàng da.

Khám ngực:

  • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
  • Phổi trong, không rale.
  • Tim đều 84 l/p, không âm thổi.

Khám bụng:

  • Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không báng.
  • Không điểm đau khu trú vùng bụng và thắt lưng.
  • Gan lách không sờ chạm.
  • Chạm thận, bập bềnh thận âm tính.
  • Rung thận âm tính.
  • Không điểm đau niệu quản trên và giữa.
  • Bụng gõ trong.
  • Không âm thổi vùng bụng.
  • Âm ruột 3 l/p.

Khám các hệ cơ quan khác

  • Chưa ghi nhận bất thường.

V. Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, nhập viện vì đau vùng thắt lưng bên phải.

Tiền căn:

  • Mổ sỏi thận 2 bên cách 6 năm.
  • Anh trai bị tăng huyết áp, đái tháo đường 2, sỏi thận 2 bên.

Bệnh nhân có các vấn đề sau:

  • TD cơn đau quặn thận phải.
  • Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, vã mồ hôi, đau thắt lưng phải âm ỉ, tiểu đau, nước tiểu vàng có bợn trắng.
  • Tiểu lắt nhắt cuối dòng.

VI. Chẩn đoán lâm sàng

Bệnh án nội khoa nhiễm trùng niệu do sỏi – TD cơn đau quặn thận phải.

Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng (Sốt, đau thắt lưng phải âm ỉ, tiểu đau, nước tiểu vàng có bợn trắng) và tiền căn sỏi thận 2 bên –> Nghi nhiễm trùng tiểu do sỏi thận phải tái phát.

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:

  • CTM, ion đồ, TPTNT, BUN-Creatinin.
  • KUB, UIV.
  • Siêu âm bụng.
  • Cấy nước tiểu.

Kết quả cận lâm sàng

  • CTM (14/02)
  • WBC 11K/uL
  • Neu 75,62%
  • Lym 18,34%
  • Mono 4,36%
  • Baso 0,43%
  • Eos 1,25%
  • RBC 4,38 M/uL
  • Hb 13,5 g/dL
  • Hct 37,8%
  • Sinh hoá (14/02)
  • BUN 14,7 mg/dL
  • Creatinine 0,73 mg/dL
  • Na+ 142 mmol/L
  • K+ 4,3 mmol/L
  • Cl- 104 mmol/L
  • KUB
  • clip_image002
  • UIV

VI. Biện luận chẩn đoán

Bệnh nhân có sốt + đau vùng hông lưng phải + tiểu đau+ tiểu lắt nhắt. CTM có bạch cầu tăng, tăng Neu –> Có nhiễm trùng tiểu.

KUB không thấy có nốt cản quang vị trí thận và niệu quản. UIV thận và niệu quản phải không bắt cản quang –> Nghi có sỏi thận phải không cản quang.

VII. Chẩn đoán xác định:

Nhiễm trùng niệu CRNN_TD cơn đau quặn thận phải.

Nguồn: Ysidakhoa.net