Bệnh án nội khoa suy thận cấp đầy đủ nhất

Suy thận cấp có thể đe dọa mạng sống con người nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách. Dưới đây là bệnh án nội khoa suy thận cấp đầy đủ nhất.

Bệnh án nội khoa suy thận cấp đầy đủ nhất

Bệnh án nội khoa suy thận cấp đầy đủ nhất

Bệnh án nội khoa suy thận cấp là gì?

Suy thận cấp là bệnh nội khoa xuất hiện khi khả năng loại bỏ chất thải và cô đặc nước tiểu của thận bị ảnh hưởng. Có nhiều nguyên nhân gây nên bệnh án nội khoa suy thận cấp, tuy nhiên các nguyên nhân chính bao gồm:

Trước thận: Giảm lượng máu vì huyết áp rất thấp do bỏng, mất nước. xuất huyết, chấn thương, sốc nhiễm trùng hoặc phẫu thuật.

Tại thận: Do hoại tử ống thận cấp tính, rối loạn gây ra đông máu trong mạch máu của thận, hội chứng tan huyết – urê huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, tăng huyết áp ác tính, phản ứng truyền máu, bệnh cứng bì hoặc các bệnh lý y học lâm sàng tự miễn dịch thận khác.

Có thể nhận biết bệnh án nội khoa suy thận cấp thông qua những triệu chứng cơ bản như: Phân có máu; Hơi thở có mùi; Dễ bầm tím; Những thay đổi về tình trạng tâm thần; Giảm sự thèm ăn; Giảm cảm giác da , đặc biệt là ở bàn tay hoặc bàn chân; Mệt mỏi; Đau ở hông (giữa các xương sườn và hông); Run tay; Cao huyết áp; Buồn nôn hoặc nôn, có thể kéo dài trong nhiều ngày; Chảy máu cam; Sưng phù mắt cá chân, bàn chân và chân; Tiểu đêm nhiều…

Bệnh án nội khoa suy thận cấp

Bệnh án nội khoa suy thận cấp

Bệnh án nội khoa suy thận cấp

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa suy thận cấp bạn có thể tham khảo:

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị V.

Giới tính: Nữ

Tuổi: 78

Dân tộc: Kinh.

Nghề nghiệp: nội trợ.

Địa chỉ: Gia Lâm, Hà Nội

Ngày vào viện:  17/12/2017.

Lý do vào viện:

– Nặng mặt, phù 2 chân, tiểu ít.

II. Bệnh sử 

Tháng 9 năm 2017, Bệnh nhân thấy mặt nặng vào buổi sáng, hai chân phù: ấn lõm, phù tăng về sáng, giảm về chiều, phù mềm, trắng. tăng 7kg/1 tuần.

Bụng chướng kèm theo chán ăn, mệt mỏi. Ngoài ra ,bệnh nhân đi tiểu ít cho tới khi không tiểu được. Có đau âm ỉ vùng hố thận. Đồng thời bệnh nhân có tăng Huyết áp, huyết áp cao nhất là : 180/70 mmHg.

Một tuần sau vào viên Bạch Mai được chuẩn đoán Bệnh án nội khoa Suy Thận cấp, và được lọc máu 8 lần. Tháng 10 bệnh lại tái phát lại với biểu hiện các triệu chứng như trên và nặng hơn. Bệnh nhân tới khám và điều trị với chuẩn đoán : viêm cầu thận mạn – Hội chứng thận hư, đợt cấp của suy thận cấp. bệnh nhân được điều trị và duy trì 1 tháng = Medrol 16mg.3 viên; Lasix 1 viên/ cách ngày, bệnh ổn định hết phù, huyết áp = 120/80mmHg.

Hết thuốc 10 ngày bệnh nhân thấy 2 chân mình phù to ra, mặt nặng hơn, bụng căng chướng tăng 2kg/1 tuần. kèm theo tiểu ít 500ml/24h . Ngoài ra bệnh nhân chán ăn, ăn khó tiêu, đi ngoài phân đen. 4 ngày gần đây thấy ho nhiều, khạc đờm xanh trắng, kèm theo khó thở tăng lên khi nằm. có sốt nhẹ về chiều ( 37,5-38) Nhập viện khám và điều trị. Hiện tại bệnh nhân phù 2 chân; ho nhiều có đờm.

Tiền sử:

– Tiền sử bản thân: chưa ghi nhận bất thường

– Tiền sử gia đình:  chưa ghi nhận bất thường

III. Lược qua các cơ quan

Mắt: nhìn rõ

Tai: không ù tai, không đau.

Họng, miệng :không nuốt đau, không khạc đàm, không khàn tiếng.

Mũi: không nghẹt mũi, không chảy mũi.

Tuần hoàn: không có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.

Hô hấp: không có khó thở.

Tiêu hóa: không có đau bụng, không buồn nôn, không nôn mửa, phân bình thường.

Tiết niệu: nước tiểu trong có màu vàng nhạt

Thần kinh: không nhức đầu, không mất thăng bằng, không rối loạn vận động

Cơ xương khớp: không sưng đau khớp, cứng khớp,….

IV. Khám bệnh

1. Toàn thân

– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

– Thể trạng béo.

– Da, niêm mạc nhợt.

– Phù mềm, ấn lõm trước xương chày.

– Hạch ngoại  vi không sờ thấy.

– Tuyến giáp không to.

– Mạch: 82 l/ phút.

– Nhiệt độ: 37 C.

– Huyết áp: 130/80 mmHg.

2. Khám bộ phận

2.1. Khám tuần hoàn

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái.

– Nhịp tim 80 l/ p, đều.

– T1, T2 rõ, không có tạp âm.

2.2. Khám hô hấp

– Lồng ngực đều hai bên, không biến dạng, tham gia nhịp thở tốt.

– Ran nổ 2 đáy phổi.

 2.3. Khám tiêu hóa

– Bụng mềm, tràn dịch màng bụng mức độ vừa –> cần khám thêm các nghiệm pháp : cục đá nổi để loại trừ gan to , sóng vỗ khi lượng cổ chướng nhiều, ở đây lượng vừa nên sóng vỗ (-).

– Gan lách không sờ thấy.

– 3 động (+).

– Ấn các điểm đau trên thành bụng không đau

2.4. Khám thận – tiết niệu

– Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận  (-).

– Ấn các điểm niệu quản trên, giữa  không đau 2 bên.

2.5. Cơ xương khớp

– Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục.

– Các cơ không teo, không sưng.

2.6. Thần kinh

– Khám 12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện bệnh lý. dấu hiệu não màng não (-), không có liệt khu trú.

2.8. Các cơ quan khác

– Không phát hiện bệnh lý.

V. Tóm tắt bênh án

Bệnh nhân nữ 78 tuổi, vào viện với lý do: nặng mặt, hai chân phù , tiểu ít. Qua thăm khám có các hội chứng sau:

Hội chứng tổn thương thận: Viêm cầu thận mạn: Phù: Ấn lõm trước xương chày.

Tăng huyết áp: 180/70 mmhg

Hội chứng thận hư: phù, tiểu ít, da xanh ăn kém.

Chẩn đoán sơ bộ:

  • Hội chứng thận hư

Chẩn đoán phân biệt:

  • Suy thận cấp/ suy thận mạn
  • Suy thận cấp/ hội chứng thận hư
  • Suy thận cấp/ sỏi thận
  • Suy thận cấp/ sỏi niệu quản
  • Viêm thận – bể thận cấp
  • Viêm cầu thận cấp/ suy thận mạn
  • Viêm thận mô kẽ/ suy thận mạn

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

SINH HÓA:

– Glucose: 4,8 mmol/l.

– Albumin: 23g/l.

– Ure: 15,1 mmol/l

– Creatinin: 145 mmol/l.

– Protein: 51 g/l.

– Cholesterol: 8,2 mmol/l.

– Triglycerid: 3,1 mmol/l.

– Uric: 573 micromol/l.

XÉT NGHIÊM HUYẾT HỌC:

– Bạch cầu: 6,89.

– Hồng cầu: 3,29 T/L.

– HGB: 91,5 g/l.

– HCT : 0.307.

– HCV: 93,4 fl.

– MCH: 27,8 pg.

– MCHC: 298 g/l.

– TC: 452 g/l.

XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU :

– V nước tiểu: 500ml.

– Protein niệu: 500mg/dl.

SIÊU ÂM:

– Thận (P): 9,4 . 5,6 cm.

– Thận trái (T): 8,3. 4,5 cm.

– Sỏi nhỏ đài bể thận  ( T).

VII. Kết luận

Chẩn đoán xác định: Hội chứng thận hư đợt tái phát của suy thận cấp.

Nguồn: Ysidakhoa.net