Bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi là tình trạng nguy hiểm thường gặp. Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi chi tiết giúp Y sĩ tìm hiểu thông tin bệnh đầy đủ nhất.

Bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi

Bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi

Hồ sơ bệnh án là tài liệu y tế mang tính pháp lý được bảo quản theo cấp độ bảo mật cao. Mỗi hồ sơ bệnh án được xây dựng như một tài liệu tổng hợp về thông tin, tiền sử, hiện trạng, chẩn đoán và tiên lượng về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Thông thường, người bệnh chỉ được cung cấp hồ sơ bệnh án bản tóm tắt thay vì bệnh án hoàn chỉnh.

Trong bài viết hôm nay, chúng ta cùng tìm hiểu về bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi – một bệnh nội khoa thường gặp đe dọa lớn đến sức khỏe con người.

Bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi

I. Hành chính

Thông tin: Nguyễn Đăng X, nam, 65 tuổi, làm nghề phụ hồ, lao động tự do

Lý do nhập viện: Sốt cao, tức ngực, khó thở

Bệnh sử: Khởi bệnh 10 ngày trước khi nhập viện với các triệu chứng rõ ràng sốt cao, ho khan kéo dài, tức ngực, đau ngực phía bên phải kèm hiện tượng khó thở, nhập viện tại Khoa Ngoại lồng ngực, bệnh viện Bạch Mai.

Chẩn đoán: bệnh nhân đã được chụp Xquang ngực và chẩn đoán Xquang là tràn dịch màng phổi phải, theo dõi viêm phổi. Từ lúc nhập viện đến lúc khám, bệnh nhân đã được rút dịch màng phổi, sau đó tình trạng bệnh có tiến triển một cách rõ rệt, bệnh nhân bớt khó thở, bớt đau ngực hơn tuy nhiên vẫn ho, người mệt mỏi chán ăn, sức khỏe giảm sút.

Tiền căn:

  • Tiền căn nội khoa chưa có ghi nhận
  • Tiền căn ngoại khoa: không
  • Hút thuốc lá 2-3 điếu/ ngày, rượu bia thỉnh thoảng
  • Gia đình chưa có ai mắc bệnh tương tự

Xem thêm: Mẫu bệnh án nội khoa hô hấp viêm phổi

Mẫu bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi

Mẫu bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi

II. Thăm khám lâm sàng:

Mạch đập 80 lần/phút, huyết áp: 140/80mmHg,

Nhiệt độ cơ thể 38 độ C, Nhịp thở 30 lần/phút

Khám toàn thân:

  • Bệnh nhân vẫn tỉnh táo bình thường, tiếp xúc tốt
  • Niêm nhạt, kết mạc của mắt hơi vàng
  • Sờ thấy hạch ở thượng đòn phải
  • Tuyến mang tai, tuyến giáp không to
  • Tổng trạng trung bình.

Khám ngực:

  • Lồng ngực cân đối, di động không đều theo nhịp thở
  • Rung thanh phổi P giảm
  • Gõ đục vùng thấp 2 bên, phổi P rõ hơn phổi T
  • Nghe phổi thấy ran ẩm phổi P khi bệnh nhân nằm, âm phế bào giảm, tiếng cọ màng phổi P. Nghe tim thấy T1, T2 rõ, tiếng cọ màng tim

Khám bụng:

  • Bụng mềm, di động theo nhịp thở bình thường
  • Nhu động ruột khoảng 5 lần/phút.
  • Sờ không có điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm, bập bềnh thận
  • Gõ trong khắp bụng.

Khám ở các vị trí cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

III. Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện vì đau ngực, khó thở, sốt cao có các vấn đề chính là:

+ Tràn dịch màng phổi: khó thở, ho, đau ngực, hơi thở ngắn, rung thanh giảm, gõ đục vùng thấp, có tiếng cọ màng phổi

Chẩn đoán y học lâm sàng: bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi phải

IV. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và cả triệu chứng thực thể về bệnh tràn dịch màng phổi có lẽ bên phải nhiều hơn trái. Bệnh nhân có kết mạc mắt hơi vàng có thể có vấn đề ở hệ thống gan mật nên cần làm xét nghiệm cận lâm sang nhằm sàng lọc bệnh lý gan mật nếu có.

V. Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:

Chụp Xquang, chụp CT scan ngực, siêu âm, xét nghiệm dịch màng phổi, xét nghiệm tầm soát virus viêm gan siêu vi B.

Bên trên là một vài thông tin tóm tắt về bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi của bệnh nhân sau khi khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cụ thể. Chúc bạn thành công!

Nguồn: Ysidakhoa.net