Bệnh án nội khoa viêm gan đầy đủ, chi tiết nhất

Viêm gan là bệnh thường gặp do virus gây nên và có nhiều triệu chứng đa dạng. Mẫu bệnh án nội khoa viêm gan giúp bạn có được thông tin chi tiết về căn bệnh này.

Bệnh án nội khoa viêm gan đầy đủ, chi tiết nhất

Bệnh án nội khoa viêm gan đầy đủ, chi tiết nhất

Bệnh án nội khoa viêm gan là gì?

Bệnh viêm gan do virus viêm gan siêu vi gây ra. Ở giai đoạn đầu, viêm gan thường không có biểu hiện rõ ràng, do đó hầu hết bệnh nhân chỉ phát hiện được bệnh khi đã chuyển sang giai đoạn nặng. Bác sĩ Dương Trường Giang – Giảng viên Trung cấp Y sĩ đa khoa cho biết, có tất cả 5 loại virus viêm gan bao gồm: A, B, C, D và E. Mỗi loại virus có tính chất và khả năng gây bệnh khác nhau, do đó các triệu chứng và phương pháp điều trị của bệnh án nội khoa viêm gan rất đa dạng.

Bệnh nội khoa viêm gan có hai loại chính bao gồm viêm gan do siêu vi và viêm gan không do siêu vi ( có thể do rượu hoặc viêm gan tự miễn). Các triệu chứng chính của bệnh án nội khoa viêm gan bao gồm: Sốt; Mệt mỏi; Ăn mất ngon; Buồn nôn hoặc nôn; Đau bụng; Đau khớp hoặc cơ bắp; Nước tiểu sẫm màu; Vàng mắt hoặc vàng da; Cảm giác ngứa; Tâm thần thay đổi, chẳng hạn như thiếu tập trung hoặc lơ mơ, lú lẫn; Xuất hiện vết bầm máu, chảy máu… Ngay khi có những triệu chứng trên, bạn hãy nhanh chóng đến các cơ sở y tế để được chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan nhanh chóng nhất.

Mẫu bệnh án nội khoa viêm gan

Mẫu bệnh án nội khoa viêm gan

Mẫu bệnh án nội khoa viêm gan

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm gan đầy đủ, chi tiết nhất:

BỆNH ÁN NỘI KHOA VIÊM GAN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn H

Tuổi: 25

Giới tính : Nam

Nghề nghiệp: Bộ đội

Địa chỉ: ………

Vào viện: 12/05/2007 (Hiện tại ngày thứ 8 của bệnh)

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

Lý do vào viện: Sốt, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt

Bệnh sử: Ngày mùng 7 sau khi đi tập luyện về bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn ngủ kém, khó chịu, sau đó thấy sốt nhẹ, không rét run, sốt liên tục trong vòng 3 – 4 ngày, đến ngày thứ 5 bệnh nhân thấy vàng mắt, vàng da, đi tiểu ít hơn so với ngày thường, nước tiểu sẫm màu kèm mệt mỏi tăng lên. Bệnh nhân còn thấy đau tức ở vùng hạ sườn phải, khó tiêu, sợ mỡ, đi tiêu phân lỏng. Bệnh nhân đã điều trị tại tuyến dưới 4 ngày, được truyền dịch thấy không đỡ nên sau đó được chuyển về A5/103 trong tình trạng tỉnh táo, da niêm mạc vàng, khám có gan to 2cm dưới bờ sườn, mật độ mềm, bờ nhẵn. Bác sĩ điều trị chẩn đoán bệnh nhân bị viêm gan virus B cấp. Bệnh nhân sau đó được điều trị bằng glucose 30% uống, vitamin nhóm B, C và nghỉ ngơi tại giường. Sau hai tuần điều trị, triệu chứng y học lâm sàng bên đầu giảm dần, ngày thứ 15 của bệnh thì nước tiểu bệnh nhân trong như bình thường, tiểu nhiều hơn. Hiện tại hết sốt, hết mệt, ăn ngủ tốt, còn đau tức nhẹ hạ sườn phải.

Tiền sử

Bản thân: Bình thường, không bị vàng da vàng mắt. Không dị ứng thuốc. Không uống rượu bia hay hút thuốc lá.

Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan.

III. THĂM KHÁM

1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình, không sốt. Da niêm mạc không vàng. Hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không lớn. Không phù, không xuất huyết dưới da.

DHST: Mạch: 72 lần/phút

Nhiệt độ: 36,5 độ C

Huyết áp: 130/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

2. Tiêu hoá:

Không đau bụng, không buồn nôn, ăn uống tốt. Đại tiện phân bình thường, phân vàng.

Bụng mềm, không chướng, di động đều theo nhịp thở, gõ trong.

Gan mấp mé bờ sườn độ 1cm, mật độ mềm, bờ tù, ấn hơi tức.

Lách không lớn.

3. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.

Xét nghiệm đã có

* CTM: HC: 3,89 T/l; HST 144g/l

* Xét nghiệm men gan:

Bệnh án viêm gan do virus B

* HBsAg (+); Anti HCV (-)

* Xét nghiệm nước tiểu:

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 25 tuổi, vào viện ngày thứ sáu của bệnh, hiện tại là ngày thứ 20 của bệnh. Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

* Hội chứng viêm gan, vàng da ứ mật:  Da niêm mạc vàng từ ngày thứ sáu sau khi hết sốt. Bệnh nhân tiểu ít hơn so với bình thường, nước tiểu vàng sậm.

Gan lúc vào viện 2cm dưới bờ sườn, bờ tù, mật độ mềm, ấn tức.

Xét nghiệm:

Bilirubin TP: 120

Bilirubin TT: 70

Bilirubin nước tiểu lúc vào (+++)

Urobilinogen lúc vào (-)

* Hội chứng huỷ hoại tế bào gan:  ALT, AST tăng cao /ALT: 805; AST: 500 (trên 5 lần so với bình thường, tỷ lệ ALT/AST >1)

* Tiền sử: Khỏe mạnh. Trước đây chưa vàng mắt vàng da. Không uống rượu.

Chẩn đoán: Viêm gan virus B cấp thể thông thường điển hình mức độ vừa giai đoạn lui bệnh

Cận lâm sàng yêu cầu

Xét nghiệm: Cần xét nghiệm lại công thức máu và nước tiểu để theo dõi.

– XN lại SGOT, SGPT, Bilirubin TP, Bilirubin TT

– Siêu âm gan mật khi cần thiết

– Xét nghiệm Anti HBC nếu hoàn cảnh cho phép.

Điều trị

– Tiếp tục chế độ nghỉ ngơi tại giường và tránh làm công việc nặng.

– Dùng glucose đường uống + vitamin B, C

– Chế độ ăn: tăng đường, đạm, ăn nhiều hoa quả và giảm mỡ

Điều trị dự kiến tiếp theo:

Sau 1 tuần nếu xét nghiệm lại chức năng gan về bình thường có thể cho bệnh nhân ra viện

V. THẢO LUẬN

Chẩn đoán viêm gan được đặt ra do bệnh nhân có các biểu hiện của viêm gan và hội chứng hủy hoại tế bào gan: Vàng da, vàng mắt, sốt, gan to, đau tức hạ sườn phải, men gan tăng nhiều.

Nguyên nhân do Virus B do HbsAg (+)

Chẩn đoán viêm gan cấp do vàng da vàng mắt xuất hiện nhanh, sốt giảm khi xuất hiện vàng da, gan to mật độ mềm. Men gan tăng > 5 lần bình thường và ALT/AST > 1

Thể thông thường điển hình do bệnh nhân có vàng da: Hết sốt có vàng da.

Viêm gan Virus B cấp có 4 giai đoạn: Nung bệnh, khởi phát, toàn phát, lui bệnh. Chẩn đoán giai đoạn lui bệnh do bệnh nhân tiểu trở về bình thường, men gan giảm về gần bình thường, vàng da giảm, đỡ mệt.

Mức độ vừa dựa vào các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng.

Nguồn: Ysidakhoa.net