Mẫu bệnh án đái tháo đường mới nhất

MẪU BỆNH ÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỚI NHẤT

Mẫu bệnh án đái tháo đường đành cho các y sĩ thực tập tại khoa nội của các bệnh viện. Mẫu bệnh án ĐTĐ giúp các bạn hoàn thiện tốt báo cáo thực tập khi gặp ca bệnh thực tế.

Mẫu bệnh án đái tháo đường mới nhất
Mẫu bệnh án đái tháo đường (tham khảo)

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

  1. Họ tên: Đỗ thị Xuân      Nữ     63 tuổi
  2. Nghề nghiệp: làm ruộng
  3. Địa chỉ: Minh Khai – Hà Nội
  4. Chẩn đoán : Tăng huyết áp độ III, đái tháo đường typ
  5. Ngày vào viện: 21/03/20xx
  6. Ngày làm bệnh án: 26/03/20xx

I. HỎI BỆNH

  1. Lý do vào viện: mệt mỏi, gầy sút cân
  2. Bệnh sử:

Phát hiện bệnh đái tháo đường tháng 7 năm 2011 với các triệu chứng: ăn nhiều, khát nước, uống nhiều, đi tiểu nhiều, gầy sút cân (3kg/tháng), người  mệt mỏi, đi khám ở phòng khám tư được chẩn đoán là đái tháo đường type II, điều trị thuốc gì không rõ, các triệu chứng giảm, điều trị được 2 tháng bỏ thuốc. 2 tuần trước khi vào viện, các triệu chứng trên xuất hiện, mức độ tăng hơn.

Không sốt, không ho, không nôn và buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường

=> vào A11-103 ngày 21 tháng 03 năm 20xx trong tình trạng

  • Mạch: 89 lần/phút, HUYẾT ÁP: 180/100 mmHg
  • Nhiệt độ: 36o6, tần số thở: 16 lần/phút.
  • Đường máu Glucose máu: 13,2 mmol/l

Được chẩn đoán là Tăng huyết áp độ III, đái tháo đường typ 2.

Điều trị: Diamicron, glucophage, UCMC, chẹn canxi.

Hiện tại: ăn 6 bữa 1 ngày (7h, 9h, 11h, 14h30, 17h30, 21h), người đỡ mệt, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu trong.

  1. Tiền sử :

– Bản thân:

  • Uống rượu 30 năm, mỗi ngày khoảng
  • Phát hiện Tăng huyết áp từ năm 2009, không duy trì thuốc thường xuyên.
  • Tiền sử dị ứng: Không có

– Gia đình: Chƣa phát hiện gì bất thường

II. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân:

  • BN tỉnh ,tiếp xúc tốt
  • Thể trạng trung bình, BMI = 18,7 (45kg, cao 1,55m)
  • Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
  • Không phù, không sốt.
  • Tuyến giáp không to
  • Hạch ngoại vi không sờ thấy

2. Tuần hoàn:

  • Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
  • Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
  • Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HUYẾT ÁP: 130/75mmHg

3. Hô hấp:

  • Lồng ngực cân đối, không căng vồng
  • Nhịp thở đều, 18 lần/phút
  • Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran

4. Tiêu hóa:

  • Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
  • Gan lách không sờ thấy.
  • Không có tuần hoàn bàng hệ, gõ đục vùng thấp (-)

5. Cơ xương khớp:

  • Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau, cử động trong giới hạn bình thường.

6. Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.

7. Các xét nghiệm:

– CTM: BC: 7,9; HC: 3,74; TC: 216

– SHM:

  • Glu: 13,2; Ure: 6,2; Cre: 100
  • Cholesterol: 4,7 mmol/l; Triglycerid: 1,9mmol/l
  • LDL – cholesterol: 2,2 mmol/l; HDL – cholesterol: 1,5 mmol/l
  • Na+: 128; Cl-: 89; Ca++: 3,1; K+: 3,5.

– HbA1c: 7,5 pP%.

–  X-QUANG: Quai ĐMC vồng cao.

III. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 62 tuổi, vào Khoa Nội của viện ngày 21 tháng 3 năm 2012 với lý do: mệt mỏi, gầy sút cân. Phát hiện bệnh tháng 7 năm 2011, quá trình bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng sau:

– Ăn nhiều, khát nước, uống nhiều, đi tiểu nhiều, gầy sút cân (3kg/tháng), người mệt mỏi.

– Lúc vào viện trong tình trạng:

  • Mạch: 89 lần/phút, HUYẾT ÁP: 180/100 mmHg
  • Xét nghiệm máu: Đường máu Glucose máu: 13,2 mmol/l
  • X-QUANG: Quai ĐMC vồng cao, chỉ số tim/LN < ½, rốn phổi đậm. Bệnh nhân đã dùng thuốc điều trị đái tháo đường typ II (không rõ thuốc gì), các triệu chứng có giảm, nhưng không duy trì thuốc. Hiện tại:
  • Ăn 6 bữa 1 ngày (7h, 9h, 11h, 14h, 17h, 20h), người đỡ mệt, đại tiểu tiện bình thường, nước tiểu trong
  • Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HUYẾT ÁP: 130/75mmHg

– Xét nghiệm máu:

  • Đường máu Glucose: 5,8 mmol/l
  • Cholesterol: 4,7 mmol/l; Triglycerid: 1,9mmol/l
  • LDL – cholesterol: 2,2 mmol/l; HDL – cholesterol: 2mmol/l
  • HbA1c: 7,5 pP%.

– Tiền sử bản thân:

  • Uống rượu 30 năm, mỗi ngày khoảng
  • Phát hiện Tăng huyết áp từ năm 2008, không duy trì thuốc thường xuyên.
  • Tiền sử dị ứng: Không có

– Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường

2. Chẩn đoán:

Đái tháo đường typ II/Tăng huyết áp độ III đáp ứng với thuốc.

3. Tiên lượng:

Bệnh mạn tính, điều trị ổn định từng đợt, cần chú ý biến chứng tại cơ quan đích.

4. Hướng điều trị:

  • Xét nghiệm lại CTM, SHM, chụp X-QUANG phổi
  • Kiểm soát đường máu, điều chỉnh rối loạn lipid máu, điều chỉnh HA, phòng ngừa biến chứng
  1. Đơn thuốc cho 1 ngày.
  2. Diamicron MR 30mg x 2 viên, uống sáng trước ăn
  3. Glucophage 850 mg x 2 viên, uống chiều sau ăn
  4. Lipitor 10mg x 1 viên, uống chiều.
  5. Ednyt 5mg x 2 viên, uống sáng 1 viên, chiều 1 viên
  6. Amlor 5mg x 2 viên, uống sáng 1 viên, chiều 1 viên.

Nguồn: Tuyển sinh Y sĩ đa khoa 2019 tổng hợp