Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng

Ho ra máu là triệu chứng thường gặp trong bệnh học phổi phế quản. Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng  tham khảo.

 Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng

Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng

Tìm hiểu bệnh án nội khoa ho ra máu

Ho ra máu là một triệu chứng thường gặp bệnh nội khoa phổi phế quản. Trong đó các nguyên nhân gây ho ra máu, bệnh lao phổi chiếm đến hơn 80%, vì vậy đa số các trường hợp ho ra máu đều được chẩn đoán đang mắc bệnh lao phổi.

Cô Hoàng Thị Hậu – Giảng viên Trung cấp Y sĩ đa khoa cho biết: Ho ra máu là hiện tượng máu chảy ra từ dưới thanh môn (đường hô hấp dưới) ho khạc (trào hoặc ộc) ra ngoài theo đường miệng hoặc mũi. Không bao gồm chảy máu do tổn thương vùng mũi họng hay răng miệng, hoặc nôn ra máu do máu chảy từ đường tiêu hoá như do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày tá tràng, chảy máu đường mật… Máu nôn ra thường có đặc điểm không đỏ tươi (màu đen), không có bọt, có lẫn thức ăn, có mùi chua của dịch vị, đôi khi phân biệt rất khó vì chỉ nghe qua lời khai của Bệnh nhân.

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra bệnh án nội khoa ho ra máu, trong đó các nguyên nhân chính bao gồm:

  • Nguyên nhân tại phổi: Các bệnh lý về phổi như: Lao phổi, Giãn phế quản, Ung thư phổi phế quản, Các bệnh viêm nhiễm ở phổi: áp xe phổi, nấm phổi, sán lá phổi, viêm phổi, viêm phế quản cấp hoặc mạn tính, phù phổi cấp tổn thương bởi hoá chất, dị vật phế quản, sặc xăng dầu…đều có thể gây ho ra máu.
  • Các nguyên nhân khác ở phổi: bụi phổi, lạc nội mạc tử cung vào phổi, chấn thương ngực (do sức ép bom, sập hầm, gãy xương sườn), các thủ thuật nội soi phế quản, chọc dò sinh thiết phổi phế quản, kén phế quản…
  • Nguyên nhân ngoài phổi: Có khi không tìm thấy được nguyên nhân.
  • Các nguyên nhân khác: Do bệnh toàn thân, Bệnh tim mạch và một số bệnh nội khoa hiếm gặp khác…

Bệnh án nội khoa ho ra máu

Bệnh án nội khoa ho ra máu

Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa Ho ra máu được tin tức y dược tổng hợp là tài liệu để các bạn Y2, Y3 đi lâm sàng có thể tham khảo:

Bệnh án nội khoa ho ra máu

I. HÀNH CHÍNH

  • Tên Bệnh nhân: Trần Văn Trí
  • Năm sinh:1962(51 tuổi)
  • Giới tính: nam
  • Địa chỉ: Tân Phú
  • Nghề nghiệp: buôn bán
  • Ngày NV: 4/1/2018 lúc 10h.

LDNV: Ho ra máu

III. BỆNH SỬ

CNV nửa tháng, bệnh nhân có cảm giác ngứa họng, sau đó ho ra máu đỏ tươi, lượng ít, đôi khi có lẫn máu cục đỏ bầm, ít đàm. 1 ngày, bệnh nhân ho ra máu khoảng 10 lần, lúc sáng ngủ dậy, bệnh nhân ho khạc ra máu nhiều hơn những lần khác trong ngày. Bệnh nhân có sốt về chiều, sốt liên tục, không rõ nhiệt độ. Bệnh nhân còn thấy chán ăn, sụt 8kg/7tháng. Triệu chứng ho khạc ra máu nhiều hơn nên bệnh nhân nhập viện Tân Phú 4/1/2013 lúc 7h. Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện 115 lúc 10h ngày 4/1/2013  để điều trị chuyên khoa tại khoa KUB nội.

Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Nhịp thở: 20l/p

Mạch: 90l/p

HA: 130/80mmHg

Nhiệt độ: 37oC

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: bệnh nhân còn ho ra máu nhiều lần, được chẩn đoán là u thùy trên phổi P, được đề nghị mổ nhưng bệnh nhân không đồng ý.

1. TIỀN CĂN

Bản thân:

  • CNV 7 tháng, bệnh nhân cũng ho ra máu và sốt về chiều với tính chất tương tự lần bệnh nhân này. Bệnh nhân đến khám bệnh viện, được điều trị ngoại trú trong vòng 2 tháng thì khỏi bệnh.
  • Bệnh nhân hút thuốc 30 gói*năm.
  • Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ

Gia đình: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ

2. KHÁM:lúc 8h ngày 9/1/2014

Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, nằm đầu ngang, không khó thở

Sinh hiệu:

  • Mạch: 84 l/p
  • Nhiệt độ: 37oC
    Nhịp thở: 20 lần/phút
  • HA: 120/70 mmHg
  • Chiều cao: 1m67
  • Cân nặng: 57kg
  • BMI: 20,4 => vừa
  • Niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng, da không tím tái, móng nhạt.
  • Môi không khô, lưỡi sạch.
  • Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm.

Ngực

  • Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không có sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không dãn rộng.

Phổi

  • Rung thanh tăng ở đáy phổi P
  • Gõ đục đáy phổi P
  • Tiếng thở thanh khí quản thô ráp, RRPN êm dịu khắp phế trường, không rale, không tiếng cọ màng phổi

Tim

  • Mỏm tim: liên sườn 6, đường trung đòn trái, diện đập: 2×2 cm2
  • Không rung miu, Hazer (-)
  • Nhịp tim: đều, 84 lần/phút. T1, T2 rõ, không tách đôi. Không âm thổi, không T3, T4, không clic clac, không có tiếng cọ màng ngoài tim.

Bụng

  • Bụng không to, di động theo nhịp thở, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết, không sẹo mổ cũ. Rốn không lồi, không rỉ dịch.
  • Nhu động ruột: 5 lần/phút. Không âm thổi ĐMC bụng, ĐM thận, ĐM chậu.
  • Gõ: trong, chiều cao gan khoảng 8 cm, bờ trên gan ở LS 6 đường trung đòn phải, bờ dưới gan mấp mé bờ sườn phải.
  • Bụng mềm, ấn không đau, gan, lách không sờ chạm, chạm thận(-), bập bềnh thận(-), cầu bàng quang(-), điểm đau niệu quản trên, giữa(-).

Cơ quan khác

  • Các khớp không biến dạng, không giới hạn vận động
  • Cột sống không gù vẹo, không giới hạn vận động
  • Không dấu thần kinh định vị

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 51 tuổi, nhập viện vì ho ra máu

TC: cnv 7 tháng, bệnh nhân ho ra máu, được điều trị ngoại trú 2 tháng ở bệnh viện.

TCCN: cnv ½ tháng, bệnh nhân ho ra máu lượng ít, sốt về chiều, chán ăn, sụt 8kg/7tháng

TCTT: gõ đục đáy phổi P, rung thanh tăng ở đáy phổi P

Đặt vấn đề:

  • Ho ra máu, sốt nhẹ về chiều
  • Gõ đục đáy phổi P, rung thanh tăng ở đáy phổi P
  • Hc cận ung (sụt 8kg/7 tháng, chán ăn, mệt mỏi)
  • Hc thiếu máu ( niêm nhạt, móng nhạt)

VII. CĐSB: theo dõi ho ra máu

CĐPB: ho ra máu do lao, ho ra máu do u phổi, ho ra máu do giãn phế quản

Biện luận:

  • Lao phổi: bệnh nhân sống ở vùng dịch tể của bệnh lao phổi. Bệnh nhân có ho ra máu lượng ít, sốt nhẹ về chiều, sụt 8kg/7 tháng, chán ăn
  • U phổi: bệnh nhân có ho ra máu, hc cận ung, gõ đục đáy phổi P, rung thanh tăng ở đáy phổi P
  • Giãn phế quản: bệnh nhân có ho ra máu, sụt cân

VIII. ĐỀ NGHỊ CLS

Thường quy: Ct máu, đường huyết, BUN, creatinine, AST, ALT, ion đồ

X quang ngực thẳng, ECG

TPTNT

Chẩn đoán: CEA, CYFRA21-1, AFB, x quang ngực thẳng, siêu âm ngực, CT ngực, nội soi phế quản

Kết quả CLS:

6/1/2014                                      8/1/2014

WBC                                      10.3                                           8.8

Eos                                         1.1                                             1.0

Eos%                                     10.8                                            11.5

RBC                                        3.25                                           3.24

Hgb                                         8.1                                            8.2

Hct                                          25.5                                         25.2

MCV                                       78.4                                          77.7

MCH                                       25.0                                          25.5

MCHC                                    31.9                                          32.8

RDW-CV                                17.6                                          15.0

PLT                                        413                                           441

PT                                                                                          13.4

INR                                                                                          1.04

=>  Thiếu máu HC nhỏ, nhược sắc, mức độ trung bình.

Trên đây là mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu. Chúc các bạn thành công!

Nguồn: Ysidakhoa.net tổng hợp