Mẫu bệnh án nội khoa suy thận đầy đủ nhất

Suy thận thường không có triệu chứng rõ ràng cho đến khi bệnh chuyển nặng. Do đó tìm hiểu bệnh án nội khoa suy thận là cách tốt nhất để bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân.

Mẫu bệnh án nội khoa suy thận đầy đủ nhất

Mẫu bệnh án nội khoa suy thận đầy đủ nhất

Bất kỳ ai trong chúng ta, đặc biệt là người thường xuyên tiếp xúc bia rượu, thuốc lá đều có nguy cơ mắc bệnh nội khoa suy thận. Cũng như các bộ phận nội tạng khác, thận đóng vai trò quan trọng trong cơ thể giúp cân bằng điện giải, lọc máu, điều hòa áp suất thẩm thấu và hỗ trợ chuyển hóa trong cơ thể, đào thải độc tố ra ngoài.

Khi mắc bệnh án nội khoa suy thận, khả năng đào thải của cơ thể kém đi, chất độc có cơ hội tích tụ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí đe dọa sự sống của con người. Chính vì tầm quan trọng của thận, do đó tìm hiểu về bệnh án nội khoa suy thận là điều bạn cần quan tâm.

Mẫu bệnh án nội khoa suy thận

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa suy thận bạn có thể tham khảo:

I. Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN VĂN TOÀN

Giới: Nam. Tuổi: 21.

Nghề nghiệp: Sinh viên.

Ngày vào viện: 30/10/2017

Lý do vào viện: Khó thở, buồn nôn.

II. Bệnh sử

Cách ngày nhập viện 2 tuần bệnh nhân xuất hiện cảm giác buồn nôn, thỉnh thoảng có nôn, không liên quan đến bữa ăn, nôn ra nước vàng chua và thức ăn, không đau bụng không sốt đại tiểu tiện bình thường. Cách ngày vào viện 3 ngày xuất hiện triệu chứng khó thở nhẹ, khó thở cả khi nghỉ ngơi, ngồi dậy dễ thở hơn nằm, khó thở cả 2 thì, chán ăn mệt mỏi, không hồi hộp trống ngực. Sau đó bệnh nhân có cảm giác tê 2 bàn tay, khó thở tăng lên, không dùng thuốc gì và đi khám tại bệnh viện E.

Tình trạng lúc nhập viện, bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi, khó thở, không còn tê tay, không nôn không sốt, mạch nhanh 110l/p, huyết áp 170/90mmHg. qua thăm khám và làm các xét nghiệm cần thiết bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn, được chạy thận nhân tạo cấp cứu, sau đó được chuyển vào khoa thận tiết niệu điều trị tiếp.

Hiện tại sau 3 ngày điều trị bằng chạy thận nhân tạo 1 lần, thuốc hạ áp…bệnh nhân tỉnh, vẫn còn mệt, không còn các biểu hiện y học lâm sàng khó thở, không còn cảm giác buồn nôn, ăn uống kém, không sốt, đại tiểu tiện bình thường.

Tiền sử

– Bản thân: Không có gì bất thường.

– Gia đình: Chưa phát hiện người mắc bệnh tương tự.

III. Khám bệnh

Toàn thân

– Tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Thể trạng trung bình.

– Da và niêm mạc nhợt.

– Phù nhẹ 2 chân, phù trắng mềm ấn lõm, không xuất huyết dưới da.

– Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy.

– Mạch 110l/p, nhiệt độ 36,80C, huyết áp 160/80 mmHg, nhịp thở 19l/p.

Khám bộ phận

  • Tuần hoàn

– Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường giữa đòn trái.

– Nhịp tim nhanh đều 110l/p, T1 T2 rõ.

– Không có tiếng tim bệnh lí.

  • Hô hấp

– Lồng ngực cân đối.

– Rung thanh đều 2 phổi.

– Gõ trong đều 2 bên.

– RRPN êm dịu, không phát hiện tiếng phổi bệnh lý.

– Tần số thở: 19 l/p.

  • Tiêu hoá

– Bụng mềm, di động theo nhịp thở.

– Không có tuần hoàn bàng hệ.

– Không có cổ trướng.

– Gan lách không to, ấn điểm Murphy (-).

– Không có điểm đau khu trú.

  • Thận tiết niệu

– Hố thận 2 bên không sưng nề.

– Bập bềnh thận chạn thận (-).

– Ấn các điểm niệu quản trên giứa 2 bên không đau.

– Không sờ thấy cầu bàng quang.

  • Các cơ quan khác

– Chưa phát hiện bệnh lý.

Mẫu bệnh án nội khoa suy thận

Mẫu bệnh án nội khoa suy thận

IV. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 21 tuổi vào viện vì lí do khó thở, buồn nôn ngày 30/10/11. Qua hỏi và thăm khám thấy có các triệu chứng, hội chứng sau:

– Khó thở liên tục, cả khi nghỉ ngơi, ngồi dễ thở hơn nằm.

– Buồn nôn, thỉnh thoảng có nôn, không liên quan bữa ăn.

– Phù nhẹ 2 chân, phù trắng mềm ấn lõm.

– Huyết áp tăng 160/80mmHg.

– Nhịp tim nhanh 110l/p.

– Hội chứng thiếu máu (+).

* Chẩn đoán sơ bộ suy thận.

V. Cận lâm sàng

– Công thức máu (30/10/11):

+ RBC 2,9 T/L; HGB = 84 g/l; HCT = 24,5 L/L; MCV = 64 fL; MCH = 26pg; MCHC = 298 g/l.

+ WBC= 11.10^9 /l; NEU 70,5%.

+ PLT= 146.10^9 /l.

– Sinh hoá máu ( 30/10/11):

+ Crêatinin: 967 micromol/l.

+ Ure 45,7 mmol/l.

+ Cholesterol: 6,7 mmol/l.

+ Triglycerid: 2,1 mmol/l.

+ HDL 1,0 mmol/l.

+ LDL4,7mmol/l.

+ Calci tp 2,17 mmol/l.

+ Calci ++ 0,98 mmol/l.

+ GOT: 35 U/l.

+ GPT: 36 U/l.

– Điện tâm đồ (30/10/11):

+ Nhịp xoang 118l/p.

+ Tăng gánh thất trái.

– XN nước tiểu (30/10/11):

+ HC có vết.

+ BC(-).

+ Protein >300mg/dL.

– Siêu âm ổ bụng (31/10/11):

+ Hình ảnh thận teo cả 2 bên, kính thước thận trái 8,3cmx3,7cm thận phải 8,7cmx3,2cm.

VI. Chẩn đoán xác định

– Suy thận mạn (Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, tăng huyết áp, tăng gánh thất trái, siêu âm hình ảnh thận teo đều 2 bên).

– Chẩn đoán nguyên nhân: bệnh cầu thận mạn (Xét nghiệm nước tiểu có protein >300mg/dL).

– Chẩn đoán giai đoạn; Giai đoạn IV (creatinin >900 micromol/l).

Nguồn: Ysidakhoa.net