Mẫu bệnh án nội khoa viêm đường tiết niệu

Bệnh án nội khoa viêm đường tiết niệu như thế nào các viết ra sao là điều mà rất nhiều người cần biết.

Mẫu bệnh án nội khoa viêm đường tiết niệu
Mẫu bệnh án nội khoa viêm đường tiết niệu

Mẫu bệnh án nội khoa viêm đường tiết niệu

I/HÀNH CHÁNH:

Họ và tên BN: TẤT KIM P                  Sinh năm: 1967      Tuổi: 45      Giới: Nữ

Địa chỉ: Đồng Tháp                  Nghề: Buôn bán

Ngày nhập viện: 7/11/2012             Lý do nhập viện: Đau hông lưng phải          Ngày làm bệnh án: 13/11/2012

II/BỆNH SỬ:

Cách NV nửa tháng, BN đột ngột xuất hiện đau hông lưng phải, lan lên bụng phải, đau quặn trên nền đau âm ỉ. BN sử dụng thuốc giảm đau thì bớt. Sau đó cách vài ngày, BN tiếp tục xuất hiện cơn đau tương tự và vẫn dùng thuốc giảm đau thì bớt. BN đi tiểu đêm nhiều, tiểu gắt, nước tiểu vàng nhạt. Các cơn đau tương tự xuất hiện nhiều hơn nên BN nhập viện BV 115. BN không sốt, không nôn ói, đi tiêu, tiểu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.                             M:80l/p             HA: 120/70 mmHg              T0c:370c      Nhịp thở: 20l/p

Da niêm hồng. BN than đau hông lưng (P).

Tiền căn:

Cách 2 năm, BN  có những cơn đau hông lưng (P) tương tự được BV tỉnh chẩn đoán sỏi thận và có uống thuốc điều trị.

Không có tiền căn phẩu thuật.

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

III/KHÁM:

Sinh hiệu: M: 76 lần/phút               Nhiệt độ:37oC

Huyết áp: 110/70 mmHg              Nhịp thở: 20 lần/phút

1/ Tổng quát

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Tổng trạng trung bình.

Da niêm hồng, không vàng da, vàng mắt.

Không dấu thiếu máu, không phù, không dấu xuất huyết dưới da.

Không tĩnh mạch cổ nội

Hạch ngoại biên không sờ chạm

2/ Ngực

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

Rung thanh đều hai bên.

Phổi gõ trong.

Âm phế bào êm dịu 2 phế trường, không tiếng rale bất thường.

Tim đập đều, nhịp tim 80 lần/phút

T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bất thường.

3/ Bụng

Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở.

Bụng mềm, không điểm đau.

Gan không to. Chiều cao gan đường trung đòn phải 10cm.

Dấu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).

4/ Tứ chi:

Da niêm hồng, Clubbing(-)

Mạch tứ chi đều, rõ hơi bên, tần số 80 lần/phút

Tứ chi vận động tốt, không dị dạng, không chấn thương

5/ Thần kinh: BN tỉnh, cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

IV/ TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 45 tuổi nhập viện vì đau hông lưng (P).

TCCN: đau hông lưng (P), lan lên vùng bụng (P), đau quặn, liên tục.

TCTT: Bụng mềm, không đau. Dấu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).

Tiền căn: Sỏi thận điều trị nội khoa cách đây 2 năm.

V/ĐẶT VẤN ĐỀ

BN đau quặn vùng hông lưng (P), lan lên vùng bụng trước. Tiền căn sỏi thận.

VI/ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Sỏi tiết niệu

VII/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bướu thận

Nhiễm trùng tiểu

Viêm thận

VIII/BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

BN nữ có cơn đau quặn thận vùng hông lưng (P), dữ dội, liên tục, nghĩ nhiều tắt nghẽn đường tiết niệu do sỏi.

BN không sốt nên ít nghĩ đến nhiễm trùng tiểu và viêm thận.

BN không tiểu máu, tiểu mũ, tiểu đục, nên ít nghĩ đến nhiễm trùng tiểu và bướu thận.

IX/ ĐỀ XUẤT XÉT NGHIỆM

1/ Công thức máu

WBC: 5.87 K/µL

Neu: 2.63 K/µL        Neu%: 44.7 %

Lym: 2.54 K/µL       Lym%: 43.3%

Mono: 0.52 K/µL     Mono%: 8.9%

RBC: 4.60 M/µL

Hgb: 12.9g/dL

Hct: 38.6%

MCV: 83.9fL

MCH: 38.0pg

MCHC: 33.49g/dL

RDW-CV: 13.2%

PLT: 298 K/µL

MPV: 10.3fL

Đông máu

PT: 15.5 sec

PT activity: 74%

INR: 1.23

2/ Siêu âm

Thận (P) ứ nước độ I do sỏi 1/3 niệu quản trên.

3/X-Quang

X/ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

BN có triệu chứng cơn đau thận do sỏi tiết niệu.

Cận lâm sàng: CT máu không thấy tình trạng viêm, nhiễm trùng, thiếu máu. Siêu âm và X-quang cho thấy chổ tắt nghẽn do sỏi bên niệu quản (P).

BN có nhiều khả năng bị sỏi niệu quản (P).

XI/CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Theo dõi sỏi niệu quản (P).

Nguồn: Ysidakhoa.net