Mẫu Bệnh án sản khoa: U nang buồng trứng

Bệnh án sản khoa: U nang buồng trứng

Bệnh Án sản khoa có rất nhiều loại bệnh án như: Bệnh án sản khoa đẻ thường, chuyển dạ, u nang tử cung, u xơ buồng trứng, thai ngoài tử cung,.. Dưới đây là mẫu bệnh án sản khoa u nang buồng trứng áp dụng tại các bệnh viện.

U nang buồng trứng
U nang buồng trứng

I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

  • Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị X
  • Tuổi: 50
  • Giới: Nữ
  • Địa chỉ: Thái Thịnh – Đống Đa – Hà Nội
  • Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
  • Ngày vào viện: 10 giờ ngày 11 tháng 1 năm 2019
  • Ngày làm bệnh án: 11 tháng 1 năm 2019

II. BỆNH SỬ

  1. Lý do vào viện: Sờ thấy khối u ở bụng
  2. Quá trình bệnh lý

Cách ngày nhập viện 4 tháng, bệnh nhân Nguyễn Thị X  thấy nặng căng tức vùng hạ vị không có rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện bình thường.Bệnh nhân Nguyễn Thị X đi khám siêu âm thì phát hiện khối u buồng trứng nên xin vào điều trị tại Bệnh viện Đa khoa XP. Điều trị 2 ngày thì bác sĩ bệnh phòng cho xuất viện vì lý do khối u còn nhỏ . Cách lần nhập viện này 10 ngày bệnh nhân sờ thấy khối u vùng dưới rốn có nặng tức nhiều, không ra dịch âm đạo bất thường, không sốt, không sụt cân. Bệnh nhân cảm thấy thấy lo lắng nên xin nhập viện.

Thông tin ghi nhận lúc vào viện:

  • Mạch: 60 lần/phút
  • Nhiệt: 37 độ C
  • Huyết áp: 120/80 mmHg
  • Cân nặng: 51 kg
  • Tổng trạng trung bình
  • Da niêm mạc hồng nhạt , không phù.

Khám bộ phận phụ:

  • Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm
  • Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái
  • Khối cứng 10*10 cm ở hố chậu trái ấn tức, nhiều thùy di động hạn chế
  • Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
  • Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng, ECG

Chẩn đoán tại bệnh phòng: Theo dõi khối u buồng trứng kích thước lớn

  1. Tiền sử

3.1. Bản thân

  • Nội khoa: Chưa từng nhập viện điều trị bệnh lý nội khoa nào
  • Ngoại khoa: Chưa có phẫu thuật lần nào

Sản khoa

  • PARA: 5015
  • Lập gia đình năm 22 tuổi
  • Năm lần sinh thường, một lần sẩy thai cách đây 26 năm. Con nhỏ nhất 13 tuổi

Phụ khoa

  • Kinh nguyệt đầu tiên năm 14 tuổi, chu kì là 30 ngày. Kinh kéo dài 3-5 ngày màu đỏ sẫm.
  • Mãn kinh năm 47 tuổi
  • Chưa từng mắc bệnh phụ khoa nào trước đây

3.2. Gia đình: Không ai mắc bệnh lý liên quan

III. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1.Thăm khám toàn thân

  • Mạch: 72 lần/phút
  • Nhiệt: 37độ C
  • Huyết áp: 120/70 mmHg
  • Cân nặng: 51 kg
  • Chiều cao: 1m 60
  • Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
  • Da niêm mạc hồng nhạt
  • Không phù, không xuất huyết dưới da
  • Không sờ thấy hạch ngoại biên

2.Thăm khám cơ quan

2.1. Khám chuyên khoa

  1. Khám bụng
  • Nặng tức vùng hạ vị
  • Bụng không có sẹo mổ cũ
  • Sờ thấy khối u ngang rốn lệch phải kích thước 15*10 cm, di động, giới hạn rõ, không đau, mật độ chắc
  • Không gõ đục vùng thấp
  1. Khám bộ phận sinh dục
  • Đặt mỏ vịt: âm đạo cổ tử cung không có dịch bất thường
  • Khám Cổ tử cung nhận thấy trơn láng, không viêm
  • Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, lệch trái. Cạnh phải tử cung thấy khối lớn kích thước 15*20 cm giới hạn rõ, di động.
  • Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo.

2.2. Khám cơ quan khác

Tim mạch

  • Không đau ngực, không hồi hộp
  • Nhịp tim không đều
  • Tần số 75 lần/phút
  • Không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý

Hô hấp

  • Không ho, không khó thở
  • Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ
  • Chưa nghe ran

Tiêu hóa

  • Không rối loạn tiêu hóa
  • Bụng mềm, ấn tức vùng hạ vị
  • Sờ được khối u vùng hạ vị kích thước 15*10 cm di động, giới hạn rõ, chắc, không đau
  • Gan lách không sờ thấy

Thận tiết niệu

  • Không tiểu buốt rát, nước tiểu trong
  • Chạm thận, bập bềnh thận âm tính
  • Ấn các điểm niệu quản trên không đau

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV. PHẦN CẬN LÂM SÀNG

  1. Siêu âm bụng

Chiếm hầu hết ổ bụng, lệch phải là cấu trúc dạng nang lớn kích thước 19*10*7 cm bên trong có nhiều nang nhỏ chứa dịch lợn cợn hồi âm và nhiều vách dày.Có tín hiệu Dopler động mạch trên các vách.

  • Cấu trúc nang chèn ép niệu quản phải đoạn 1/3 giữa
  • Thận phải ứ nước độ 1
  • Tử cung: kích thước bình thường tư thế trung gian. Nội mạc dày 6 mm cấu trúc cơ tử cung đồng nhất, lòng không có dịch
  • Khoang phúc mạc không có dịch, không có phì đại hạch ổ bụng

Kết luận: Theo dõi khối u buồng trứng dạng nang chèn ép niệu quản phải 1/3 giữa

Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứngHình ảnh siêu âm u nang buồng trứng

  1. Công thức máu
  • BC: 6.4*10^9/l
  • Neu: 57%
  • Lym: 36%
  • HC: 4.6*10^12/l
  • Hemoglobin: 13.5 g/dL
  • Hct: 41.9 %
  • Tiểu cầu: 226*10^9/l
  1. Xét nghiệm sinh hóa máu
  • AFP: 1.71 ng/ml
  • CA125: 17.34 U/ml
  1. 10 thông số nước tiểu: Bình thường
  2. Điện tâm đồ
  • Nhịp xoang 77lần/phút
  • Trục trung gian
  • Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường ra thất phải

6.Siêu âm tim

  • Chức năng tim bình thường

V. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

Tóm tắt (Dựa vào các Phần I,II,III,IV y sĩ đa khoa tự đưa ra những ý chính làm phần tóm tắt bệnh án sản phụ khoa trên bệnh nhân U nang buồng trứng)

Bệnh nhân nữ 50tuổi vào viện vì lý do sờ thấy khối u ở bụng, không có tiền sử sản phụ khoa bất thường qua thăm khám lâm sàng và CLS rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Dấu chứng khối u vùng hạ vị

  • Vùng hạ vị sờ thấy khối u kích thước 15*10 cm mật độ chắc, di động, giới hạn rõ, không đau.
  • Thăm khám âm đạo: tử cung lệch trái. Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15*20 cm di động giới hạn rõ
  • Siêu âm: theo dõi khối u buồng trứng dạng nang

Hội chứng ngoại tâm thu thất nhịp đôi

  • Tim nhịp không đều, ngoại tâm thu lẻ tẻ
  • ECG: Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường ra thất phải

Các dấu chứng có giá trị

  • Siêu âm: u nang buồng trứng chèn ép niệu quản phải. Thận phải ứ nước độ 1
  • AFP: 1.72 ng/ml (bình thường)
  • CA125: 17.34 IU/ml
  • Không phù

Chẩn đoán sơ bộ: U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận phải ứ nước độ 1

  1. Biện luận (Y sĩ đa khoa tham khảo)

Bệnh nhân nữ 50 tuổi, đã mãn kinh được 2 năm nay, nay vào viện với khối u vùng hạ vị, nặng tức bụng. Qua thăm khám thì thấy khối u nằm giữa bụng dưới rốn, lệch sang phải. Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh bờ phải tử cung, đẩy lệch tử cung sang trái. Vì khối u kích thước lớn , vượt quá vùng chậu nên em nghĩ đến những khả năng có trên bệnh nhân: u nang buồng trứng phải, u xơ tử cung dưới thanh mạc, ung thư buồng trứng.

Em không nghĩ đến ung thư buồng trứng trên bệnh nhân này vì: toàn trạng bệnh nhân tốt, không có sụt giảm cân, không có dịch ổ bụng, khối u di động rõ, ranh giới rõ. Bên cạnh đó các giá trị AFP và CA125 ở giới hạn bình thường giúp củng cố nhận định trên.Siêu âm bụng thì khối u không có dấu hiệu xâm lấn các tạng trong ổ bụng. Em nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng trên bệnh nhân này vì qua thăm khám khối u nằm cạnh bên phải tử cung, khám âm đạo: lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo. Trên siêu âm bụng có kết luận: theo dõi khối u nang buồng trứng tuy nhiên phân biệt khối u nang buồng trứng với u xơ tử cung dưới thanh mạc nhiều khi cũng gặp khó khăn.

Khối u ở đây là khối u thực thể do có kích thước lớn hơn 6 cm, có vách, siêu âm cho echo hỗn hợp. Đây cũng là chỉ định để tiến hành phẫu thuật mổ lấy khối u ở bệnh nhân

Khối u đã có kích thước lớn, đã có biến chứng chèn ép niệu quản phải, thận phải ứ nước độ 1 nên em nghĩ cần phẫu thuật sớm trên bệnh nhân này để tránh ảnh hưởng đến chức năng thận về sau. Theo em bệnh nhân X, 50 tuổi đã mãn kinh được 2 năm nên phẫu thuật cắt khối u là phù hợp. Khối u có kích thước lớn nên phương pháp phẫu thuật đặt ra ở bệnh nhân là mổ hở, nếu có hạch di căn thì có thể nạo vét hạch sạch sẽ được.  Sau phẫu thuật cần lấy bệnh phẩm đi làm giải phẫu bệnh để loại trừ trường hợp ung thư buồng trứng cũng như các trường hợp ác tính khác.

Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, nghe tim có ngoại tâm thu lẻ tẻ 5 đến 6 nhát một phút, trên ECG có ngoại tâm thu nhịp đôi đường ra thất phải nhưng đây là ngoại tâm thu cơ năng. Siêu âm tim trên bệnh nhân này có chức năng tống máu tốt nên em nghĩ có thể tiến hành phẫu thuật trên bệnh nhân này.

Xem thêm:  Bệnh án nội khoa tim mạch mẫu

  1. Chẩn đoán cuối cùng:

U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận ứ nước độ 1

VI. ĐIỀU TRỊ

Phần Nội khoa

  • Kháng sinh trước mổ: Kháng sinh Cefuroxim 500mg x 3 lọ tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật
  • Thụt tháo

Phần Ngoại khoa

  • Mổ hở cắt u nang

VII. TIÊN LƯỢNG

  1. Tiên lượng gần: Tốt , tránh được các biến chứng của u nang buồng trứng
  2. Tiên lương xa: Tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh khối u là lành tính hay ác tính.

Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần mạc nối lớn và tiếp tục điều trị hóa chất.

Thông tin về mẫu bệnh án sản phụ khoa trên bệnh nhân U nang buồng trứng mang tính chất tham khảo, dựa trên các trường hợp lâm sàng tại Khoa sản ở các bệnh viện đa khoa hoặc viện Chuyên khoa Sản. Y sĩ dựa vào thông tin này để chuẩn bị kiến thức, kĩ năng trước khi đi thực tế y học lâm sàng tại viện và có thể làm bệnh án sản phụ khoa hoàn chỉnh cho mình.

Nguồn: Ycantho – Y sĩ đa khoa 2019