Mẫu bệnh án tâm thần trầm cảm mới nhất

MẪU BỆNH ÁN TÂM THẦN TRẦM CẢM

(Tham khảo)

Bệnh trầm cảm trong những năm gần đây ngày càng tăng cao, khi sinh viên Y khoa, y sĩ đa khoa đi thực tập lâm sàng sẽ gặp phải nhiều loại bệnh án trong đó có bệnh án tâm thần trầm cảm rất đặc biệt.

Tin Tức Y Dược

MẪU BỆNH ÁN TÂM THẦN TRẦM CẢM

I/HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên bệnh nhân:           ĐÀM THỊ THANH MINH

2.Giới tính:                              Nữ

3.Tuổi:                                    25

4.Trình độ học vấn:                 Cao đẳng/Đại học

5.Tôn giáo:                              Không

6.Dân tộc:                               Kinh

7.Nghề nghiệp:                        Nhân viên Văn phòng nhà nước

8.Địa chỉ:                                 Đống Đa, Hà Nội

9.Người cung cấp thông tin:   Bố bệnh nhân và Bệnh nhân

10.Ngày vào viện:                   10/06/2018

11.Ngày làm bệnh án:             23/06/2018

II/BỆNH SỬ

1.Lý do vào viện: Không chịu ăn uống.

2.Quá trình bệnh lý:

        Bệnh khởi phát khoảng ngày nhập viện 6 tháng với biểu hiện mất ngủ đầu giấc (bn thường lên giường đi ngủ 06-12h tối nhưng đến 3-4h sáng mới ngủ được, thức dậy lúc 7h sáng, không tỉnh giấc giữa cơn), trong ngày không có buồn ngủ, bn cảm thấy đâu đầu âm ỉ. Bệnh nhân ăn uống kém, không ngon miệng, không cảm thấy đói, sụt 8kg/6thang. Thường xuyên có cảm giác buồn rầu, hay khóc, cảm thấy chậm chạp hơn, ít nói, nói chậm hơn. Bệnh nhân ít hoạt động, giảm hứng thú đọc sách, chơi thể thao, làm việc nhà như trước đây. Xuất hiện ý nghĩ tự ti bản thân (cảm thấy thất vọng về bản thân và một số người xung quanh). Giảm tập trung, chú ý, học hành sa sút.

           3 tháng gần đây, bệnh nhân được gia đình đưa ra Huế để chăm sóc tại nhà, tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng hơn: bệnh nhân ít tiếp xúc , buồn nhiều, ít nói, có nhiều lúc hỏi nhưng không trả lời, đôi khi cáu gắt vô cớ, mất ngủ vẫn tiếp diễn.

          Trong cả 3 ngày trước ngày nhập viên, bệnh nhân hoàn toàn không chịu ăn uống gì, cơ thể suy nhược, mệt mỏi. Người nhà lo lắng nên đưa vào viện:

Ghi nhận lúc vào viện:

-Mạch: 80 lần/phút                        Cân nặng: 45kg

-Huyết áp:120/70 mmHg               Chiều cao: 170cm

-Nhiệt độ:37 oC                              BMI = 15,6

-Tần số thở: 18 lần/phút

Tâm thần:

-Biểu hiện chung: tỉnh táo tiếp xúc kém, hỏi bệnh nhân trả lời chậm.

-Năng lực định hướng: không gian, thời gian, bản thân không rối loạn

-Hội chứng rối loạn ý thức: không có

-Cảm xúc: trầm, buồn, khí sắc giảm.

-Tri giác: không phát hiện ảo giác

-Tư duy

+Hình thức: không nói

+Nội dung: hoang tưởng bị hại

-Hành vi tác phong

+Hoạt động có ý chí: giảm sút, bỏ bê công việc học hành.

+Hoạt động bản năng: mất ngủ, ăn uống kém, nhịn ăn.

-Trí nhớ: giảm sút

-Trí năng: giảm sút

-Chú ý: giảm sút

Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Điều trị ở nhà : không.

Thuốc điều trị : Y sĩ/bác sĩ nên tham khảo đơn thuốc cũ

-Diazepam 10mg/2ml  x 01 ống  ( sau chuyển qua Diazepam 5mg  x 01vien/ngày)

-Aminazin 25mg/2ml  x 02 ống   ( 10-06/06)

-Glucoza 30%              x 06 chai  (10/06)

-Sulpiride 50mg           x 02vien   ( 06-23/06)

            -Amitriptyline 25mg    x 01vien   (12/06)    ;  x 03vien  (13-23/06)

            -Olanzapine 10mg       x 02vien   ( 12-23/06)

            -MgB6                         x 02vien   (12-23/06)

Theo dõi diễn tiến điều trị tại bệnh phòng :

      – Từ 10/06 đến 06/06 : bệnh nhân chống đôi ăn uống, uống thuốc, mất ngủ

      – Từ 12/06 đến 17/06 : tiếp xúc khó, ăn uống kém, chịu uống thuốc, mất ngủ, khí sắc trầm.

      – Từ 18/06 đến 23/06 : tiếp xúc có hợp tác, hành vi tác phong tốt, ăn uống tạm , nhận thức được điều trị, còn mất ngủ nhưng có giảm bớt (chủ yếu là mất ngủ cuối giấc), khí sắc trầm, tự tập thể dục, muốn được giặt áo quần thay mẹ.

Điều trị tâm lý

-Liệu pháp âm nhạc (18/06)

III/TIỀN SỬ

1.Tiền sử bản thân

-Con thứ 3 trong một gia đình 4 con.

-Tình trạng hôn nhân: Độc thân

-Hiện tại đang sống với bố mẹ, lúc đi học thì sống cùng với anh chị ruột.

-Tính tình tử nhỏ đến lớn: vui vẻ, hòa đồng, có bạn bè, hiền lành, vâng lời, thích đọc truyện  đặc biệt là truyện ngôn tình, chơi thể thao, làm việc nhà. Mối quan hệ với anh chị em trong nhà đầm ấm tuy nhiên không quá thân thiết.

-Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường cho đến  lúc phát bệnh.

-Quá trình học tập làm việc

+Trước khi bệnh, học tập và làm việc bình thường, gần thời điểm phát bệnh  có gặp vấn đề về mặt tình cảm, cùng áp lực học tập tăng dẫn đến sa sút học tập.

+Trong quá trình mắc bệnh: khả năng làm việc, sinh hoạt giảm sút nhiều, phải bảo lưu kết quả học tập ở trường.

2.Tiền sử gia đình

–  Không ai từng mắc rối loạn tâm thần.

– Mối quan hệ trong gia đình khá đầm ấm. Kinh tế gia đình ổn.

IV/THĂM KHÁM

1.Toàn thân

-Mạch: 80 lần/phút

-Huyết áp:060/70 mmHg

-Nhiệt độ:37 oC

-Tần số thở: 19 lần/phút

-Tuyến giáp không lớn

2.Tim mạch – Hô hấp – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp:  chưa phát hiện bệnh lý

  1. Tiêu hóa:

           – Ăn uống kém, không ngon miệng.

           – 13 ngày chưa đại tiện.

           – Đau bụng  âm ỉ, có cảm giác muốn đại tiện.

           – Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy.

4.Thần kinh:

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Không có dấu thần kinh khu trú

5.Tâm thần:

5.1.Biểu hiện chung

            – Khoảng ăn mặc, tóc tai gọn gàng.

– Thường xuyên tự vệ sinh cá nhân.

5.2.Ý thức

Năng lực đinh hướng

-Không gian: biết được ở đâu

-Thời gian: biết được buổi nào

-Bản thân: biết được mình là ai

-Xung quanh: biết được mẹ là ai, sinh viên là ai…

5.3.Cảm xúc

– Cảm xúc ức chế : khí sắc giảm ( buồn rầu ủ rũ), mệt mỏi, không thấy hứng thú làm việc, mất một số hứng thú cũ.

– Lo âu

5.4. Cảm giác và tri giác

            – Cảm giác bình thường, không có ảo giác

5.5.Tư duy

            – Nói chậm

– Nói tập trung vào chủ đề không rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ phổ thông ,tư duy không bị ngắt quãng, không xung động, không nói năng thô lỗ, tục tĩu.

– Hỏi trả lời đúng chủ đề, không nói lặp, không đáp lặp lại, không nhại lời

– Ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp

            – Không thấy sự sợ hãi, không thấy hoang tưởng bị hại ở bệnh nhân.

– Tư duy ức chế : có tư tưởng tự ti, tự buộc tội.

5.6.Hoạt động

Hoạt động có ý chí

            – Vận động ức chế : vẻ mặt buồn, giọng nói trầm, đơn điệu, dáng điệu nghèo nàn, động tác chậm, ít nói, nói chậm, vẻ mặt có chút biểu cảm.

Hoạt động bản năng

-Ăn uống kém.

5.7.Trí nhớ, trí tuệ

-Trí nhớ ngay lập tức: lặp lại tên bình thường

-Trí nhớ gần: lặp lại được 3 tên đồ vật không liên quan khoảng đó 5 phút

-Trí nhớ xa: nhớ được một số chuyện trong quá khứ

V/CẬN LÂM SÀNG

1.Men gan ( 13/06/2018)

-SGOT:           26.17 U/L

-SGPT:            12.64 U/L

2.Điện não đồ( 13/06/2018)

-Giảm đồng bộ, ưu thế nhip beta.

3.Lưu huyết não ( 27/10/2018)

-Bình thường

4.ECG:( 13/06/2018)

-Nhịp xoang 79 lần/phút

-PR ngắn. ST dẹt

-Trục trung gian

5.Test tâm lý BECK/ZUNG (13/06/2018)

Beck TC : 15 → Trầm cảm vừa

6.Test trắc nghiệm RL giấc ngủ (13/06/2018)

– PSQI : 18 ➔ RL giấc ngủ nặng

7.Thang điểm trầm cảm rút gon BECK – 13 mục: (13/06/2018)

A1: Tôi cảm thấy rầu rĩ hoặc buồn bã

B0: tôi chẳng có chuyện gì đặc biệt để phải chán nản hoặc bi quan đối với tương lai

C1:Tôi có cảm tưởng rằng tôi đã thất bại trong cuộc sống của mình nhiều hơn so với phần lớn mọi người xung quanh

D1:Tôi không thấy thích thú dễ chịu với hoàn cảnh xung quanh

E1 Tôi cảm thấy mình xấu xa tồi tệ gần như thường xuyên

F0 : Tôi không cảm thấy thất vọng về bản thân mình

G1: tôi có cảm giác chán sống

H0: tôi vẫn còn quan tâm đến người khác

I1: tôi cố gắng tránh phải quyết định 1 công việc nào đó

J2: tôi cảm thấy có 1 sự thay đổi thường xuyên về bề ngoài cơ thể mình và nó làm cho tôi có vẻ xấu xí, vô duyên

K2: tôi phải cố gắng rất nhiều để làm dù là bất cứ việc gì

L3: tôi hoàn toàn không thề  làm bất cứ việc nhỏ nào

M2: hiện tại tôi ăn thấy kém ngon miệng hơn so với trước đây rất nhiều

8.Thang điểm đánh giá chất lượng giất ngủ PITTSBURGH, trong tháng qua:

1/ giờ đi ngủ thường là 23h

2/ số phút chợp mắt thường là 2 h

3/ giờ thức giâc thường là 6h

4/ số giờ ngủ được mỗi đêm thường là 3-4h

VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1.TÓM TẮT (dựa vào các mục trên, các bạn y sĩ đa khoa sẽ tóm tắt nội dung bệnh án gọn và đủ thông tin theo ý của bản thân)

Bệnh nhân nữ 20 tuổi khởi bệnh một số đây 6 tháng với một số dấu hiệu mất ngủ, giảm khí sắc, ăn uống kém, gần đây tình trạng bệnh nặng hơn, không chịu ăn uống nên vào viện. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp hỏi tiển sử em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

  1. Hội chứng Rối loạn trầm cảm:

– Cảm xúc ức chế

– Tư duy ức chế

– Vận động ức chế

– Một số dấu hiệu kết hợp: mệt mỏi, đau đầu, táo bón, gầy ốm, mất ngủ, lo âu

  1. Test trắc nghiệm tâm lý: Trầm cảm vừa

    Test đánh giá giấc ngủ : RL giấc ngủ nặng

=>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Rối loạn Trầm cảm

2.BIỆN LUẬN

2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10)

Về triệu chứng: – Bệnh nhân có cả 3 dấu hiệu đặc trưng gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.

                          – Có 5/7 dấu hiệu phổ biến

                          – 2/5 tc ở mức độ nặng: Không ăn uống, mất ngủ cuối giấc.

Về thời gian: kéo dài 6 tháng.

Về ảnh hưởng của bệnh: Bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được.

Vậy, chẩn đoán: Trầm cảm mức độ nặng được xác định theo tiêu chuẩn của ICD-10.

2.5.Chẩn đoán phân biệt

-Rối loạn phân liệt cảm xúc: Không nghĩ đến ở bệnh nhân do không có một số biểu hiện của loạn thần đặc trưng trong TTPL như ảo thanh lời nói, hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng kì quái…

– Một số dấu hiệu âm tính của TTPL: Không nghĩ đến do biểu hiện cảm xúc ở bệnh nhân không phải là bang quan, thờ ơ, vô cảm giống như một số tc(-) của TTPL mà là cảm giác buồn rầu, chán nản, kèm một số ý nghĩ tiêu cực.

2.4.Chẩn đoán nguyên nhân

Cho tới thời điểm hiện tại , có thể khẳng định trầm cảm ở bệnh nhân  là nguyên phát chứ không phải là một bệnh lý tâm thần nào khác có trầm cảm đi kèm do bệnh nhân không có biểu hiện của một số rối loạn tâm thần nào khác ngoài trầm cảm.

Trầm cảm ở bệnh nhân nguyên nhân do căn nguyên tâm lý do có sang chấn tâm lý về mặt tình cảm rõ ràng từ bên ngoài tác động lên. Cụ thể bệnh nhân có vấn đề trong chuyện tình cảm cần được chia sẻ, tuy nhiên gia đình, người thân không hiểu được tâm tư của bệnh nhân, chỉ khuyên bảo một số điều có phần hơi cứng nhắc, hơn nữa bệnh nhân bệnh nhân trước đây sống hiền lành lại hay đọc nhiều truyện tình yêu phi thực tế nên dễ có cái nhìn lệch lạc về tình yêu. Do đó bệnh nhân càng dễ cảm thấy thất vọng về bản thân và một số người xung quanh, dẫn đến buồn rầu, sống thu mình lại.

2.5 Biện luận điều trị:

– Điều trị bằng tâm lý liệu pháp là chủ yếu, tuy nhiên, tình trạng rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân nặng nề nên cần điều trị thuốc an thần, kết hợp thêm  thuốc chống trầm cảm, chỉnh khí sắc. Bên cạnh đó cần hỗ trợ về mặt dinh dưỡng tránh để bệnh nhân suy kiệt.

– Về liệu pháp tâm lý, cần có sự tương tác giữa bệnh nhân, gia đình và bác sĩ trị liệu, liệu pháp tương tác cá nhân và liệu pháp nhận thức hành vi giúp bệnh nhân hiểu rõ, giải quyết được phần nào một số vấn đề rắc rối trong quan hệ cá nhân, giúp bệnh nhân nhận ra và sửa chữa một số niềm tin lệch lạc, một số hành vi kém thích nghi để từ đó thay đổi tâm trạng, cải thiện triệu chứng.

3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Trầm cảm mức độ nặng do căn nguyên tâm lý

VII.ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

-Diazepam 5mg x 01 viên (20h)

-Amitryptyline 25mg  x 03 viên ( 8h-20h)

-Olanzapine 10mg  x 01 viên (20h)

-Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h)

VIII/TIÊN LƯỢNG

1.Tiên lượng gần: Tốt

Đáp ứng điều trị: ăn uống được, giảm mất ngủ, hoạt bát hơn, tuân thủ điều trị, không còn cảm thấy lo âu, căng thẳng, tuy nhiên khí sắc còn trầm, buồn.

2.Tiên lượng xa: Tốt

Nếu có thể giúp bệnh nhân vượt qua sang chấn tâm lý thì một số dấu hiệu trầm cảm hoàn toàn có thể biến mất.

Bệnh nhân là nữ, mới mắc trầm cảm lần đầu, cuộc sống công việc của bệnh nhân trước đây nhìn chung là tốt.

Bệnh nhân tuy được chẩn đoán là trầm cảm mức độ nặng nhưng qua điều trị thấy đáp ứng tốt, một số dấu hiệu nặng trước đây như mất ngủ, chán ăn có dấu hiệu tốt lên.

IX/DỰ PHÒNG

Tăng cường một số hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập xã hội tuy nhiên nên cho bệnh nhân ngừng tạm thời công việc học tập lại để tránh căng thẳng, lo âu.

Nguồn: 2019 – Trung cấp Y sĩ Đa khoa – Mẫu bệnh án khoa tâm thần (bệnh trầm cảm)