Mẫu bệnh án nội khoa hô hấp viêm phế quản

Viêm phế quản là bệnh lý thường gặp với mọi đối tượng. Chúng ta hãy cùng tìm hiểu mẫu bệnh án nội khoa viêm phế quản để hiểu hơn về căn bệnh này nhé!

Mẫu bệnh án nội khoa hô hấp viêm phế quản

Mẫu bệnh án nội khoa hô hấp viêm phế quản

Bệnh án nội khoa viêm phế quản

Bệnh nội khoa viêm phế quản là tình trạng viêm của lớp niêm mạc các ống phế quản, có thể ở giai đoạn cấp tính hoặc mãn tính. Đây là bệnh lý hô hấp thường gặp có thể đe dọa sức khỏe của bất cứ đối tượng nào. Bệnh án nội khoa hô hấp viêm phế quản nếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra nhiều biến chứng phức tạp. Do đó hiểu về bệnh và có biện pháp phòng tránh cũng như dự phòng bệnh tật kịp thời là cách để chúng ta bảo vệ sức khỏe của chính mình.

Triệu chứng y học lâm sàng phổ biến của bệnh án nội khoa viêm phế quản bao gồm:

  • Ho có đờm, ho nhiều vào buổi sáng, đờm có màu xanh hoặc vàng đặc như mủ
  • ho kéo dài, đặc biệt rất dễ phát bệnh vào những ngày mùa thu, mùa đông, thời tiết thay đổi, trời lạnh.
  • Khó thở, thở phì phò…

Trẻ em và người già trên 50 tuổi là đối tượng chính của bệnh viêm phế quản. Để điều trị bệnh án nội khoa viêm phế quản triệt để, điều quan trọng nhất là bệnh nhân phải kiên trì bằng nhiều biện pháp như: sử dụng kháng sinh, thuốc Đông y, điều chỉnh chế độ sinh hoạt và dinh dưỡng, bảo vệ cơ thể khi thời tiết lạnh… Mặc dù không phải căn bệnh nguy hiểm đe dọa tính mạng con người, tuy nhiên viêm phế quản để lâu ngày sẽ trở nên mãn tính, gây trở ngại cho công việc là cuộc sống của người bệnh.

Bệnh án nội khoa hô hấp viêm phế quản

Bệnh án nội khoa hô hấp viêm phế quản

Mẫu bệnh án nội khoa viêm phế quản

Để hiểu rõ về căn bệnh thường gặp này, chúng ta cùng tìm hiểu mẫu bệnh án nội khoa viêm phế quản cụ thể như sau:

MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA VIÊM PHẾ QUẢN

I. Phần hành chính

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN TƯ

Tuổi: 75

Giới: Nam

Nghề nghiệp: Nghỉ hưu

Địa chỉ: Đông Anh, Hà Nội.

Vào viện : Ngày 22/10/2017

II. Phần chuyên môn

Lý do vào viện: Ho, khó thở

Bệnh sử :

Bệnh khởi phát cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân có biểu hiện sốt nhẹ kèm ớn lạnh, ở nhà bệnh nhân có tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng sốt và ớn lạnh không thuyên giảm, bệnh nhân sau đó xuất hiện ho, lúc đầu ho khan, sau một ngày ho khạc đàm màu trắng đục, bệnh nhân khám bệnh ở bệnh viện tuyến dưới và được chẩn đoán: Viêm phổi/thiếu máu cơ tim, được xử trí bằng kháng sinh, sau 5 ngày điều trị tình trạng bệnh không đỡ, bệnh nhân ho khạc đàm xanh, nặng ngực, khó thở cả hai thì, sốt ngày càng tăng, mệt mỏi, ăn uống kém, bệnh nhân được chuyển vào bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp.

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

Khó thở cả hai thì, co kéo cơ hô hấp phụ, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi bẩn, nghe phổi có ran ẩm và ran nổ hai phế trường, thông khí phổi rõ.

Sinh hiệu:  Mạch: 105L/p, HA: 150/75mmHg, Nhịp thở: 27l/p, SpO2: 89%

Diễn tiến bệnh phòng:

Qua 15 ngày điều trị bệnh nhân giảm khó thở, giảm sốt, còn ho khạc đàm trắng, nặng ngực ít.

Tình trạng bệnh nhân hiện tại:

Hết khó thở, giảm ho và giảm khạc đàm, ăn uống được, tiểu bình thường.

Tiền sử:

Bản thân:

  • Tăng huyết áp 10 năm, huyết áp tối đa 200mmHg, điều trị không liên tục
  • Mổ sỏi mật bằng phương pháp nội soi cách nay khoảng 3 năm
  • Không hút thuốc lá
  • Không uống rượu

Gia đình không ai mắc bệnh tương tự

Khám lâm sàng:

Toàn thân:

  • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
  • Tổng trạng khá, da niêm hồng.
  • Tuyến giáp không lớn, không ngón tay dùi trống
  • – DHST: M: 96L/p, Nhiệt độ: 37 độ C, HA: 140/85mmHg, NT: 22L/p, SPO2 93%

Khám hô hấp:

  • Nhìn: Lồng ngực nhìn cân đối, di động tương đối đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo các cơ hô hấp phụ.
  • Sờ: Rung thanh đều cả hai bên phổi
  • Gõ: Trong hai bên
  • Nghe: Thông khí phổi đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, có ran nổ ở đáy phổi trái

Khám tim:

  • Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V trên đường trung đòn trái, dấu harzer (-)
  • Nghe: Tim nhịp đều, T1 và T2 đều rõ, chưa phát hiện thấy âm thổi bệnh lý

Khám bụng:

  • Bụng mềm, không báng, di động tương đối đều theo nhịp thở
  • Gan không sờ thấy, lách không to

Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện thấy bệnh lý bất thường

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện với lý do ho và khó thở, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình: Khó thở cả hai thì, nhịp thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ, SPO2: 89%

Triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi, ho, khạc đàm, khó thở, nặng ngực,

Triệu chứng của tăng huyết áp: Chóng mặt , HA: 150/75mmHg

Tiền sử:

  • Tăng huyết áp cách đây khoảng 10 năm, HA tối đa 200mmHg, điều trị không liên tục
  • Mổ sỏi mật qua nội soi cách đây khoảng 3 năm
  • Không hút thuốc lá
  • Không uống rượu
  • Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) mức độ nặng/Tăng huyết áp độ I nguy cơ B
  • Chẩn đoán phân biệt với: K phổi

Biện luận lâm sàng: Nghĩ viêm phổi mắc phải ở cộng đồng vì bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp cấp, nặng ngực, khó thở, không nhập viện trước đó 2 tuần, phổi có ran nổ, cần thêm xét nghiệm, CT, bạch cầu, CRP.

Nghĩ mức độ nặng vì bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ là tuổi cao (75 tuổi) và có SPO2 lúc vào viện 89%.

Phân biệt với ung thư phổi vì bệnh nhân đã lớn tuổi, suy kiệt, điều trị kháng sinh phối hợp với liều cao nhưng đáp ứng kém, cần làm thêm CT-Scan

Đề nghị cận lâm sàng:

  • Chụp CT-Scan ngực
  • Khí máu động mạch
  • CTM: RBC, Hb, BC, CTBC, TC – CRP, X-quang ngực thẳng
  • Sinh hóa: Ure, Creatinine, đường huyết, ion đồ, ECG, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
  • Cận lâm sàng đã có:
  • *CTM: HC = 3,7 x 10^12/l, BC = 12550/mm3, N: 88%, L: 12%, CRP = 24 mg%
  • *X – Quang phổi : Hình mờ đậm không đồng nhất thùy dưới phổi trái. Bóng tim không to
  • *ECG: Nhịp xoang tần số 105 lần/phút
  • *Sinh hóa: Ure:6,7mmol/l, Creatinine: 110umol/l, Glucose: 6,2mmol/l

Biện luận cận lâm sàng:

Bạch cầu tăng – CRP tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đàm trắng đục, khó thở, ran nổ ==> Viêm phế quản.

Chẩn đoán sau cùng: Viêm phế quản mức độ nặng/THA độ I nguy cơ B

Điều trị:

1. Hướng điều trị:

Điều trị đợt cấp:

  • Thở oxy
  • Kháng sinh phối hợp
  • Cân bằng nước và điện giải
  • Điều chỉnh huyết áp

Điều trị hiện tại:

  • Chuyển sang kháng sinh uống do tình trạng bệnh nhân khá hơn
  • Kiểm soát huyết áp

2. Điều trị cụ thể :

* Kháng sinh: Avelox; Augmentin

* Hạ áp: Amlodipin

Tiên lượng: Trung bình.

Trên đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm phế quản giúp sinh viên Y2, Y3 đi lâm sàng có thể tham khảo. Chúc các bạn thành công!

Nguồn: Ysidakhoa.net