Mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi thùy

Viêm phổi thùy là căn bệnh phổ biến thứ 4 trong số các bệnh về Hô hấp. Dưới đây là tài liệu về bệnh án nội khoa viêm phổi thùy sinh viên Y2 Y3 tham khảo.

Mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi thùy

Mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi thùy

Viêm phổi thùy là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tiểu phế quản thở, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. Nguyên nhân bệnh nội khoa viêm phổi thùy có thể do vi khuẩn, virus, nấm hoặc các tác nhân khác.

Bệnh án nội khoa viêm phổi thùy được nhận biết qua những triệu chứng phổ biến như: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không; Da nóng, đỏ; Tím môi, đầu chi khi suy hô hấp; Da xanh tái, lạnh, toát vã mồ hôi, thậm chí có tình trạng sốc nhiễm khuẩn; Môi khô; Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn; Trường hợp nặng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức.

Dưới đây là tài liệu về bệnh án nội khoa viêm phổi thùy sinh viên Y2 Y3 tham khảo.

Bệnh án nội khoa viêm phổi thùy

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên BN: NGÔ VĂN L.

Giới tính: Nam

Tuổi : 63

Khoa: Lồng ngực Mạch máu

Ngày nhập viện: 8/11/2013

Ngày làm bệnh án:  19/11/2013

LÝ DO NHẬP VIỆN: Ho nhiều kèm mệt.

II. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bắt đầu ho khan nhiều(không rõ thời gian) kèm mệt. Bệnh nhân không đau ngực , không sốt. Triệu chứng không giảm , bệnh nhân nhập viện. Từ lúc nhập viện đến lúc khám: Bệnh nhân đã hết ho, không còn cảm thấy mêt.

TIỀN CĂN:

Bản thân:

  • Bệnh nhân không cao huyết áp, không tiểu đường.
  • Hút thuốc lá 40 gói.năm, không rượu bia.

Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

III. KHÁM:

TỒNG TRẠNG:

+        Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

+        Sinh hiệu:  M: 100l/ph. T°: 37°C. HA: 110/60mmHg. Nhịp thở: 20 l/ph

+        Thể trạng trung bình.

+        Niêm hồng, không môi khô, không lưỡi dơ.

+        Hạch ngoại vi không sờ chạm.

KHÁM BỤNG:

+        Bụng di động nhịp nhàng theo nhịp thở,không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, rốn không lồi.

+        Âm ruột 6-7 lần/p, âm sắc bth, không thấy âm thôi động mạch.

+        Bụng mềm, ấn đau đề kháng vùng thượng vị, murphy (-).

KHÁM NGỰC

TIM:

+        Lồng ngực đều đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

+        Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn ( T), sờ không rung miêu

+        Nghe T1-T2 đều, rõ, không âm bệnh lý.

PHỔI

+        Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn, thở không rút lõm, không dấu sao mạch

+        Sờ rung thanh đều 2 bên, không tiếng lép bép dưới da, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên.

+        Gõ trong khắp phổi.

+        Nghe rì rào phế nang êm dịu, có rale nổ ở đáy cả 2 phổi.

KHÁM TỨ CHI:

+        Da, lông , móng bình thường.

+        Chân (P) phù mềm ấn lõm.

+        Mạch ngoại vi đều rõ, tần số 100l/p

KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC: Không ghi nhận bất thường

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, nhập viện vì lý do ho nhiều và mệt. Sau khi thăm khám thu được:

TCCN: Ho khan nhiều , không đau ngực , không sốt.

TCTT: Nghe rale nổ ở đáy phổi

Chân (P) phù mềm ấn lõm.

TIỀN CĂN: BN hút thuốc 40gói.năm , không uống rượu bia

V. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân có các vấn đề sau:

  • Ho khan
  • Có rale nổ ở đáy phổi.
  • Chân (P) phù mềm ấn lõm.

VI.BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nam 63 tuổi nhập viện vì ho nhiều kèm mệt. Qua thăm khám Bệnh nhân có rale nổ ở đáy phổi .Bệnh nhân có tiền căn hút thuốc 40 gói.năm  => Chẩn đoán viêm phổi thùy đề nghị X-quang ngực.

Viêm phế nang : do bệnh cảnh giống với viêm phổi thùy nên cũng có thể nghĩ đến, đề nghị x-quang ngực để loại trừ.

Trên bệnh nhân có khởi phát đau cấp tính, tổng trạng tốt không sụt cân nên ít nghĩ đến U phổi nhưng chưa thể loại trừ

VII. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ y học lâm sàng:  Viêm phổi thùy

Chẩn đoán phân biệt: Viêm phế nang

U phổi

VIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. CTM

WBC                      6.24                K/uL

NEU                       4.48               K/uL

RBC                       3.23                K/uL

HgB                       10.3                g/dl

Hct                        28.7%

PLT                        104                K/uL

2. Sinh hóa:

Ion đồ:

Na+                           136 mmol/L

K+                            4.2 mmol/L

Cl-                            106mmol/L

BUN                          58.1 mg/dl

Creatinin                   1.55 mg/dl

AST                           92 U/L

ALT                           196U/L

CRP                           16.11mg/L

3. CT-scan:

Dịch màng phổi 2 bên lượng vừa gây xẹp nhẹ dạng thụ động 2 đáy phổi.

4. XQ tim phổi thẳng : Tim to.

5. Siêu âm tổng quát:

Dịch màng phổi 2 bên lượng vừa

IX. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 63 tuổi nhập viện vì lý do ho nhiều kèm mệt.

Siêu âm và CT-scan thấy dịch màng phổi hai bên lượng vừa

Công thức máu có CRP tăng.

=> Viêm phổi thùy.

Bệnh nhân có phù mềm ấn lõm chân (P), Sinh hóa có BUN tăng cao, creatinin tăng nhẹ, và men gan tăng nhẹ. Đồng thời X-quang ngực thấy tim to.=> nghi ngờ suy tim.

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm phổi thùy, theo dõi suy tim.

Nguồn: Ysidakhoa.net