Mẫu bệnh án nội khoa xơ gan mất bù

Khả năng phục hồi khi bị xơ gan mất bù gần như không thể. Vậy bệnh án nội khoa xơ gan mất bù như nào và cách điều trị ra sao để đạt kết quả tốt nhất?

Mẫu bệnh án nội khoa xơ gan mất bù

Mẫu bệnh án nội khoa xơ gan mất bù

Bệnh án nội khoa xơ gan mất bù là gì?

Xơ gan mất bù là cách gọi bệnh án nội khoa xơ gan khi đã bước vào giai đoạn cuối . Nếu như ở giai đoạn đầu (hay còn gọi xơ gan còn bù), khả năng hồi phục của gan khi đã chuyển sang giai đoạn cuối thấp hơn vì gan hầu như không còn khả năng tái sinh tế bào mới.

Khi bệnh nội khoa xơ gan chuyển sang giai đoạn xơ gan mất bù, lá gan bị xơ hóa hoàn toàn, những tế bào gan khỏe mạnh không còn khả năng bù trừ chức năng gan cho phần gan đã tổn thương trước đó.

Các biểu hiện của bệnh án nội khoa xơ gan mất bù bao gồm: Cơ thể suy nhược, ăn uống khó khăn, mệt mỏi, đầy bụng, chướng hơi, phù chân, nặng có thể dẫn đến xuất huyết nội tạng, vàng da, vàng mắt. Nguyên nhân do chức năng gan bị tê liệt làm cho hoạt động của ống mật và giải độc của gan không còn, gây tích tụ bilirubin trong gan làm cho da, mắt, móng tay bị vàng. Vào giai đoạn cuối, người bệnh sẽ bị mất ý thức về hành vi, lời nói và dễ xảy ra co giật nếu không được can thiệp kịp thời.

 Vàng da là biểu hiện của bệnh án nội khoa xơ gan mất bù

Vàng da là biểu hiện của bệnh án nội khoa xơ gan mất bù

Mẫu bệnh án nội khoa xơ gan mất bù

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa xơ gan mất bù được tin tức y dược tổng hợp, Y bác sĩ và các bạn sinh viên Y2, Y3 trong quá trình thực tập bệnh viện có thể tham khảo:

BỆNH ÁN NỘI KHOA XƠ GAN MẤT BÙ

I. HÀNH CHÍNH 

– Họ và tên: NGUYỄN VĂN TOÀN

– Tuổi: 56.

– Giới tính: Nam.

– Dân tộc Kinh.

– Nghề nghiệp: Làm ruộng.

– Địa chỉ: Cầu giấy Hà Nội.

– Ngày giờ vào viện: Ngày 5/2/2012.

II Lý do vào viện

– Mệt mỏi, chán ăn, vàng da.

III Bệnh sử: 

Cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân có cảm giác chán ăn, người mệt mỏi, mệt mỏi cả lúc nghỉ ngơi, không sốt không nôn máu, không sút cân, không chảy máu mũi, không ngứa không đau bụng, đại tiểu tiện bình thường.Cách nhập viện một tuần bệnh nhân thấy mắt vàng, càng ngày càng đậm màu, da sạm đi, bụng chướng dần, cảm giác chán ăn mệt mỏi tăng lên, không sốt, nước tiểu vàng sậm hơn bình thường, đại tiện bình thường.

Bệnh nhân chưa điều trị gì,đến khám tại Bệnh viện E trong tình trạng như trên, được nhập viện và điều trị bằng các thuốc tăng chuyển hóa tế bào gan, lợi tiểu…

Tuần đầu bệnh nhân đỡ mệt mỏi, ăn được nhiều hơn, các triệu chứng khác chưa giảm nhiều.

Hiện tại sau 2 tuần điều trị bệnh nhân đã ăn ngon miệng hơn, da đỡ vàng, không mệt mỏi, không ho, không sốt không khó thở, đại tiểu tiện bình thường.

IV Tiền sử

– Tiền sử bản thân: Nghiện rượu 10 năm nay, mỗi ngày uống khoảng 200ml.

– Chưa tiêm phòng viêm gan B, không mắc bệnh tự miễn.

– Tiền sử gia đình: Không có ai mắc bệnh như bệnh nhân.

– Dịch tễ chưa phát hiện gì đặc biệt.

V KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân

– Tinh thần tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng hơi gầy.

– Da sạm, vàng, có nhiều sao mạch vùng hai bên má, cổ, ngực.

– Niêm mạc nhợt, củng mạc mắt ánh vàng.

– Không  phù, không xuất huyết dưới da.

– Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy.

– Nhiệt độ: 36.70C.

– Mạch 72l/p.

– Huyết áp 130/70mmHg.

– Nhịp thở 17l/p.

2. Khám các cơ quan

2.1. Tiêu hóa

– Bụng to bè ra 2 bên, có tuần hoàn bàng hệ trên rốn.

– Bụng mềm, gan to dưới bờ sườn khoảng 3cm đường giữa đòn phải, bờ sắc, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, ấn không đau, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)

– Lách không to. Ấn bụng không có điểm đau khu trú.

– Bụng gõ trong vùng cao đục vùng thấp, sóng vỗ (-).

2.2. Tim mạch

– Mỏm tim đập: liên sườn V đường giữa xương đòn trái.

– Nhịp đều, T1 T2 rõ, tần số 72 lần/phút.

– Không nghe thấy tiếng tim bệnh lí.

2.3. Hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, không co kéo.

– Rung thanh đều 2 bên.

– Gõ trong.

-RRPN rõ, không nghe thấy tiếng phổi bệnh lí.

2.4. Thận, tiết niệu

– Chạm thận bập bềnh thận, ấn điểm niệu quản trên giữa khó làm do bụng có dịch.

2.5. Thần kinh

– Không tìm thấy dấu hiệu tổn thương thần kinh.

2.6. Các cơ quan khác

– Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

VI. Tóm tắt bệnh án

 – Bệnh nhân nam 56 tuổi tiền sử nghiện rượu nhiều năm vào viện tuần thứ 3 của bệnh với lí do mệt mỏi, chán ăn, vàng da. Qua hỏi và thăm khám thấy có các triệu chứng hội chứng sau

– Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ trên rốn

– Hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi chán ăn, da vàng sạm, củng mach mắt ánh vàng, cổ trướng, sao mạch vùng cổ, ngực, má

– Gan to dưới bờ sườn 3cm đường giữa đòn phải, bờ sắc, mật độ chắc, mặt nhẵn, phản hồi gan tĩnh mạch cửa(-

 –   Hội chứng thiếu máu(+/-).

– Không sốt không sút cân.

Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan.

VII. Cận lâm sàng

1. Yêu cầu xét nghiệm

– Công thức máu.

– Sinh hoá máu (ure, creatinin, glucose, bilirubin tp, bilirubin tt, bilirubin gt,protein tp, albumin, cholesterol, tryglicerid, LDL, HDL, GOT, GPT, GGT).

– Siêu âm ổ bụng.

– Xét nghiệm huyết thanh tìm HbsAg, Anti HCV.

– Nội soi thực quản, dạ dày.

Sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh.

2. Kết quả đã có

* Công thức máu:

– RBC 3,12.1012  (4-5,8.1012).

– HGB 98 g/l  (140-160).

– HCT 0.34 l/l  (0,38-0,5).

– MCHC 288,3 g/l  (320-356).

– Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

* Xét nghiệm sinh hóa máu:

– Bilirubin toàn phần 128 umol/l   (=<17).

– Bilirubin trực tiếp 23 umol/l   (=<4,3).

– Bilirubin gián tiếp 105 umol/l   (=<12,7).

– Protein tp 48g/l   (65-82).

– Abumin 23.2 g/l   (35-50).

– GOT 570 u/l  (<37).

– GPT 428 u/l   (<41).

– GGT 227 u/l   (11-50).

Các chỉ số khác trong gới hạn bình thường

* Xét nghiệm huyết thanh:

– HbsAg (-).

– Anti HCV(-).

* Siêu âm:

– Gan: Kích thức gan phải to(?), nhu mô không đồng nhất.

– Đường mật trong gan: không giãn.

– Túi mật: kích thước bình thường, thành dày.

– Tĩnh mạch cửa đường kính 1.5 cm.

– Ổ bụng có nhiều dịch, các cơ quan khác chưa thấy bất thường

* Nội soi thực quản, dạ dày:

– Có hình ảnh tĩnh mạch thực quản giãn độ I.

* Không làm giải phẫu bệnh tb gan.

VIII. Chẩn đoán xác định

– Xơ gan giai đoạn mất bù.

– Chẩn đoán nguyên nhân do rượu.

– Chẩn đoán biến chứng: có cổ trướng.

Trên đây là mẫu bệnh án nội khoa xơ gan mất bù bạn có thể tham khảo để hiểu rõ về bệnh cũng như xây dựng bệnh án chi tiết, phù hợp.

Nguồn: Ysidakhoa.net