Tham khảo mẫu bệnh án nội khoa sỏi thận

Mẫu bệnh án nội khoa sỏi thận là tài liệu quan trọng giúp y bác sĩ nhận diện tình trạng bệnh nhân và xây dựng phác đồ điều trị kịp thời, hiệu quả.

Tham khảo mẫu bệnh án nội khoa sỏi thận

Tham khảo mẫu bệnh án nội khoa sỏi thận

Bệnh sỏi thận có nguy hiểm không?

Bệnh sỏi thận là hiện tượng các chất khoáng trong nước tiểu lắng đọng lại, lâu ngày kết lại tạo thành sỏi. Người mắc bệnh án nội khoa sỏi thận thường phải chịu những cơn đau đớn vùng sườn bụng, hông và giữa xương sườn, gây tiểu rát, tiểu ra máu…

Các nguyên nhân chính gây bệnh nội khoa sỏi thận bao gồm:

Sỏi thận do lắng đọng: Do người bệnh uống không đủ nước, đặc biệt người lao động nặng nhọc.

Dị dạng đường tiểu: Những dị dạng đường tiểu khiến nước tiểu không thoát ra hết, tích trữ lại đọng thành sỏi.

U xơ tiền liệt tuyến: Giống như bệnh án nội khoa suy thận, u xơ tiền liệt tuyến đội lên trong lòng bàng quang khiến nước tiểu đọng hình thành sỏi.

Các nguyên nhân khác: Bị chấn thương, chế độ dinh dưỡng không hợp lý, nhiễm trùng bộ phận sinh dục, có dị vật trong bàng quang….

Sỏi thận là triệu chứng y học lâm sàng khá nguy hiểm và có thể gây ra nhiều biến chứng nếu không được điều trị kịp thời. Trong trường hợp viên sỏi đã to có thể gây ra những bệnh án nguy hiểm như tắc đường tiết niệu, nhiễm trùng, suy thận, vỡ thận…nếu không nhận biết và điều trị bệnh kịp thời có thể dẫn đến tử vong.

Hình ảnh sỏi thận trong bệnh án nội khoa sỏi thận

Hình ảnh sỏi thận trong bệnh án nội khoa sỏi thận

Mẫu bệnh án nội khoa sỏi thận

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa sỏi thận đầy đủ, chi tiết nhất

I. Hành chính

Họ tên: Tô Thị U.

Năm sinh:1942 (69 tuổi)

Giới tính: Nữ

Địa chỉ: Cần Giờ

Ngày nhập viện: 28/11/2011

Lý do nhập viện : Đau hông lưng ( T )

Khoa: Ngoại Niệu Ghép Thận.

II. Bệnh sử

Cách nhập viện 1 tuần , Bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau quặn ( mỗi cơn khoảng 30′ ) trên nền âm ỉ ở vùng hông lưng (T), không lan,không tư thế giảm đau, buồn nôn nhưng không nôn, không sốt, bệnh nhân đi tiểu bình thường nhưng đi tiêu không được.Cơn đau không giảm nên Bệnh nhân nhập bệnh viện Cần Giờ rồi từ bệnh viện Cần Giờ chuyển lên bệnh viện 115.

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút

Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 20 lần/phút

Huyết áp: 140/90mmHg

Da niêm hồng.

Khám  : Ấn đau hông lưng ( T ) và hố chậu ( T) ,bụng không đề kháng

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Bệnh nhân được thụt tháo và đã đi tiêu bình thường,vẫn còn đau hông lưng ( T )

 Tiền căn:

-Tiền căn nội khoa: Thường xuyên bị táo bón, đã mãn kinh, không THÁ, không tiểu đường

-Tiền căn ngoại khoa : không có ghi nhận can thiệp ngoại khoa.

Thăm khám lâm sàng ( 9h sáng, 5/12 )

Tổng trạng :

  • Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút
  • Nhiệt độ: 37
  • Nhịp thở: 18 lần/phút
  • Huyết áp: 120/70 mmHg
  • Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , da niêm hồng , kết mạc mắt không vàng,không phù , không dấu xuất huyết
  • Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm,môi không khô, lưỡi không dơ

Khám ngực :

  • Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,không co kéo cơ hô hấp phụ
  • Sờ không điểm đau khu trú, rung thanh đều 2 bên
  • Gõ trong
  • Rì rào phế nang êm dịu
  • T1,T2 đều rõ,mỏn tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái

Khám bụng

  • Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,không cầu bàng quang
  • Nhu động ruột : 3 lần / phút
  • Bụng mềm, ấn đau hông lưng ( T ), không ấn đau các điểm niệu quản trên,giữa.Gan,lách không sờ chạm
  • Chạm thận ( + ) , bập bềnh thận ( + ) , Rung thận ( -)

Khám các hệ cơ quan khác

  • Chưa ghi nhận bất thường

Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nữ,nhập viện vì đau hông lưng trái, có triệu chứng cơ năng của cơn đau quặn thận :

– Đau quặn đột ngột trên nền âm ĩ ở vùng hông lưng trái,không tư thế giảm đau

– Buồn nôn

Triệu chứng thực thể :Ấn đau hông lưng ( T), chạm thận (+),bập bềnh thận (+).

Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi thận ( T)

Chẩn đoán phân biệt : U thận

III. Biện luận chẩn đoán

Bệnh nhân nhập viện vì có triệu chứng của cơn đau quặn thận (đau quặn đột ngột trên nền âm ĩ vùng hông lưng trái, không tư thế giảm đau, có kèm buồn nôn), kèm theo lúc khám thấy ấn đau hông lưng  ( T), chạm thận ( +),bập bềnh thận (+) nên nghĩ tới tình trạng thận  (T) to, nhưng đây là bệnh diễn tiến cấp tính.

Bệnh nhân cũng không có chán ăn sụt cân và mệt mỏi nên không nghĩ nhiều đến to do khối u. Bệnh nhân cũng không có sốt, không có tiểu rát buốt, không thấy có dấu hiệu nhiễm trùng đường tiểu nên không nghĩ thận  (T) to do thận ứ mủ,nghĩ nhiều đến thận (T) to do ứ nước và sỏi là nguyên nhân. Bệnh nhân đi tiểu bình thường và không ấn đau các điểm niệu quản trên và giữa nên nghĩ có thể sỏi là bệnh án nội khoa sỏi thận.

IV. Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng

  • Công thức máu
  • Siêu âm bụng
  • Tổng phân tích nước tiểu
  • KUB,UIV
  • Kết quả cận lâm sàng

Công thức máu: Hgb : 10.7 g/dL , Hct : 32.4 %

Tổng phân tích nước tiểu : không phát hiện bất thường

Siêu âm bụng màu: Thận trái có sỏi kết cụm d # 20mm, ứ nước độ 2

Siêu âm: KUB không phát hiện bất thường nên bác sĩ chỉ định chụp thêm CT

CT Scan : Thận trái ứ nước độ 1

V. Biện luận

Tổng phân tích nước tiểu bình thường nên đã loại trừ bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiểu

Kết quả CT đã chỉ rõ thận trái bệnh nhân có tình trạng ứ nước, không thấy có hiện diện khối u

Siêu âm cho thấy có sỏi ở bể thận trái kết cụm d#20mm và thận trái ứ nước

Chẩn đoán xác định : Sỏi thận (T)

Nguồn: Ysidakhoa.net