Bệnh án Nhi khoa: Bệnh án viêm tiểu phế quản cấp

Bệnh án Nhi khoa: Bệnh án viêm tiểu phế quản cấp

Mẫu bệnh án khoa nhi, trường hợp trẻ nhỏ bị viêm tiểu phế quản cấp cần được thăm khám và điều trị. Một số lưu ý cũng như bệnh án tham khảo dành cho y sĩ đa khoa như sau.

  • Y học cơ sở: Atlas giải phẫu chi trên (bản đầy đủ)
  • Tình trạng đau xương ức là dấu hiệu của bệnh gì?
  • Bệnh án Viêm phổi màng phổi (P) – Tràn dịch màng phổi
  • Quy trình thử nghiệm Optochin trong phòng thí nghiệm

Trẻ mắc bệnh viêm tiểu phế quản cần được thăm khám kịp thời

Thủ tục hành chính

  • Họ tên: Nguyễn Thị A
  • Giới: Nữ
  • Sinh ngày: 12/1/2013
  • Tuổi: trẻ nhỏ
  • Địa chỉ: Hà Nội
  • Dân tộc: Kinh
  • ​Họ tên bố: Nguyễn Văn AD / Nghề nghiệp: công nhân
  • ​Họ tên mẹ: Bùi Thị BC / Nghề nghiệp: công nhân
  • Ngày vào viện: 5h ngày 19/ 8/ 2020
  • Ngày khám: 20/ 8/ 2020

Khám lâm sàng và cận lâm sàng

Lý do vào viện: Khó thở

Bệnh sử:

Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện hắt hơi, chảy nước mũi trong, thở khò khè, ho húng hắng từng cơn, ho nặng tiếng, ho tăng dần, đến trưa cùng ngày trẻ xuất hiện ho lọc xọc đờm, trong lúc ho trẻ tím quanh môi, nôn trớ ra đờm trong kèm theo ngạt mũi chảy nước mũi. Trẻ không sốt, không quấy khóc, ăn ngủ được.

Cách vào viện 12 tiếng trẻ xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ 38,4độ C, mẹ trẻ cho dùng thuốc hạ sốt Paracetamol không rõ liều, trẻ đỡ sốt sau 30 phút. Trẻ không đỡ ho.

Trẻ mệt nhiều, đi ngoài phân lỏng 4 lần, phân có nhầy, không có máu, tiểu tiện bình thường.

Cách vào viện 4 tiếng, trẻ đột ngột xuất hiện khó thở khi đang ngủ, thở nhanh, tím quanh môi, nổi vân tím ở bụng, trẻ sốt cao trở lại 38,5 độ C, quấy khóc nhiều, còn ho lọc xọc đờm -> viện Nhi TW

Tình trạng lúc nhập viện:

  • Trẻ tỉnh, kích thích, quấy khóc nhiều
  • ​Khó thở, thở nhanh
  • ​Tím quanh môi, nổi vân tím ở bụng
  • Sốt 38,5 độ C
  • Ho lọc xọc đờm, nặng tiếng
  • Không nôn chớ
  • ​Đi ngoài phân lỏng

​Tại khoa cấp cứu trẻ được cho thở oxy mask 5 l/ phút, truyền dịch

​Sau 3 tiếng trẻ tự thở được, không còn tím, còn ho nhiều ​-> chuyển khoa Hô hấp

Tiền sử

Bản thân:

  • Sản khoa: con thứ 3, PARA 3003 sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2800g, đẻ ra khóc ngay
  • Quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh gì, không dùng thuốc gì
  • Dinh dưỡng: dùng sữa ngoài từ tháng thứ 2 bắt đầu ăn dặm thứ tháng thứ 3

Phát triển:

  • Tâm thần: 2 tháng biết hóng chuyện, 5 tháng biết cười đùa, 10 tháng nói bập bẹ, 13 tháng biết phát âm
  • Vận động: 3 tháng biết ngẩng đầu khi nằm sấp, 6 tháng biết lẫy sấp, 9 tháng ngồi vững, 13 tháng biết đứng
  • Thể chất: 6 tháng đầu tăng ~ 4 kg, 6 tháng tiếp tăng ~ 2 kg, 9 tháng cuối tăng 2 kg
  • Mọc răng tháng thứ 8
  • Bệnh tật: Viêm phổi nhiều đợt từ tháng thứ 2
  • Tiêm phòng: lao, viêm gan B, 5 trong 1, sởi

Gia đình: chị gái bị nhiều đợt viêm phổi trong 2 năm đầu.

Trẻ xuất hiện tình trạng quấy khóc

Khám bệnh

Y sĩ đa khoa khi khám bệnh nhân Nhi, cần yêu cầu có người thân của bệnh nhân ở bên cạnh. Tránh các trường hợp không đáng có trong y khoa.

Khám lúc vào viện:

  • Trẻ tỉnh, mệt
  • Thở nhanh 60l/p
  • Rút lõm lồng ngực (++)
  • Thở oxy mask 5l/p, spO2 100%
  • Phổi thông khí kém, ran rít, ran ngáy 2 bên.
  • Tim đều 170l/p
  • Mạch rõ

Khám hiện tại:

 Toàn thân:

  • Trẻ tỉnh, chơi ngoan
  • Thể trạng trung bình
  • Cân năng 10,8 kg
  • Da niêm mạc hồng
  • Không phù, không xuất huyết dưới da
  • ​Mạch 140 l/phút, nhiệt độ 37 độ C.

 Bộ phận:

​- Hô hấp:

  • Ho ra đờm đặc xanh, số lượng ít, ho về đêm.
  • ​Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, sp02 96% khí phòng
  • Không thở nhanh: nhịp thở 35l/phút
  • Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp, cánh mũi không phập phồng
  • Không tím quanh môi, đầu chi
  • Phổi: thông khí tốt, ran rít, ran ngáy 2 bên.

– Tim mạch: Tim đều, tần số 135ck/p

  • Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS IV, ngoài đường trung đòn (T) 1cm
  • T1, T2 rõ, Không có tiếng thổi

– Tiêu hóa: Bụng mềm

  • Gan, lách không sờ thấy

– Thần kinh: Tỉnh.

  • Hội chứng màng não (-)
  • DHTKKT (-)

– Cơ quan khác: chưa phát hiện gì đặc biệt

Tóm tắt bệnh án

Trẻ nữ, 21 tháng tuổi, vào viện ngày 19/08/2020 vì khó thở. Bệnh diễn biến 2 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC – TC sau:

  • HC viêm long đường hô hấp trên (+) ngạt mũi, chảy nước mũi, ho lọc xọc đờm, sốt cao 38,5 độ hiện tại hết sốt, khó thở kiểu tắc, khò khè.
  • HC suy hô hấp (+) Thở nhanh, NT 60l/p, tím quanh môi, vântím ở bụng, rút lõm lồng ngực, hiện tại (-)
  • Phổi thông khí kém ran rít, ran ngáy 2 bên
  • Nhịp tim nhanh 140ck/phút
  • Rối loạn tiêu hóa: nôn chớ, đi ngoài phân lỏng
  • Hội chứng màng não (-)
  • Dấu hiệu mất nước (-)

Trẻ cần được điều trị sớm

Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm tiểu phế quản cấp, biến chứng suy hô hấp độ II

Chẩn đoán phân biệt:

  • Viêm phế quản phổi
  • Hen phế quản

Cận lâm sàng:

Đề xuất xét nghiệm:

  • Chụp X-Quang tim phổi
  • Công thức máu: số lượng BC và BCĐNTT
  • Sinh hóa máu: CRP
  • Khí máu động mạch
  • Cấy dịch tỵ hầu

Xét nghiệm đã có:

X-Quang tim phổi: các đám mờ nhỏ không đồng đều, rải rác hai phổi, tập trung ở rốn phổi. Không có hình ảnh ứ khí phổi, xẹp phổi, TDMP

Công thức máu:

  • BC: 13.200/mm3
  • BCĐNTT: 75,1%
  • HC: 5,91 triệu/mm3
  • Hb: 10,7 g/dL
  • TC: 374.000/mm3

Sinh hóa máu: CRP hs: 17,07 mg/l

Khí máu:

  • pH: 7,36
  • pCO2: 40 mmHg
  • HCO3: – 22,6 mmol/L
  • pO2: 52 mmHg
  • Na+: 138 mmol/L
  • K+: 2,7 mmol/L
  • Ca++: 0,52 mmol/L
  • Glu: 8,0 mmol/L

Chẩn đoán xác định:

Viêm tiểu phế quản cấp, biến chứng suy hô hấp độ II

Điều trị:

  • Chống nhiễm khuẩn
  • Chống suy hô hấp
  • Điều trị triệu chứng

Cụ thể:

Thuốc

  • Torlaxime (Cefotaxim) 1g x 1/2 lọ truyền TMC 2 lần/ngày (90mg/kg cân nặng/ngày)
  • Dismolan (Acetylcystein) x 5ml uống 2 lần/ngày
  • Khí dung: Pulmicort 500ug x 3 lần/ ngày
  • Ventolin 2,5mg x 3 lần/ngày
  • Prednisolon 5 mg x 2 viên uống
  • Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, nới rộng quần áo thông thoáng đường thở
  • Thở oxy khi có khó thở, tím tái

Bác sĩ tại Trường Cao đẳng Y dược Pasteur lưu ý đến y sĩ cũng như các bạn đọc, thông tin bệnh án giúp các bạn sinh viên Y sĩ đa khoa tham khảo trong quá trình thực tập thực tế tại khoa Nhi. Dựa vào kinh nghiệm học tập và thực tế lâm sàng, các bạn có thể tự làm một bệnh án hoàn chỉnh.

Bên cạnh đó, Trường Cao đẳng Y dược Pasteur hiện đang đào tạo các chuyên ngành Cao đẳng Y dược chính quy như: Cao đẳng Hộ sinh, Cao đẳng Dược, Cao đẳng điều dưỡng, Cao đẳng Vật lý trị liệu cùng với các hệ Văn bằng 2 và Liên thông Cao đẳng Y dược. Các bạn sinh viên Y sĩ đa khoa có thể tham khảo và liên hệ đến địa chỉ nhà trường khi có nhu cầu!

Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur:  số 6/212 Hoàng Quốc Việt, Cổ Nhuế, Cầu Giấy, Hà Nội – ĐT: 099 621 22 12 – 088 621 22 12

Nguồn: Y sĩ đa khoa tổng hợp