Chia sẻ mẫu bệnh án dùng tại tuyến Phường, xã

Y sĩ đa khoa chia sẻ mẫu bệnh án dùng tại tuyến Phường, xã

Bệnh án – một tài liệu rất quan trọng phục vụ cho công tác điều trị bệnh ghi lại toàn bộ các triệu chứng và thương tổn bệnh lý của người bệnh, nhằm giúp cho công tác chuẩn đoán và điều trị dễ dàng hơn. Vậy bệnh án dùng ở xã phường có khác bệnh án bệnh viện không?

Xem thêm mẫu bệnh án:

(Bệnh án nội trú dùng cho bệnh viện tuyến huyện, tỉnh, hạng I, II)

Bài viết được tham vấn chuyên môn bởi các chuyên gia y tế tại Cao đẳng Vật lý trị liệu – Trường Cao đẳng Y dược Pasteur về cách làm, mẫu bệnh án trạm y tế phường xã.

Bệnh án là gì?

Ngày 23/11 năm 2009, Quốc hội ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009. Luật này quy định quyền và nghĩa vụ của người bệnh, người hành nghề KCB (khám bệnh, chữa bệnh) và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ sở KCB (khám bệnh, chữa bệnh); quy định chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh; áp dụng kỹ thuật, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh; sai sót chuyên môn kỹ thuật, giải quyết khiếu nại, tố cáo và tranh chấp trong khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện bảo đảm công tác khám bệnh, chữa bệnh.

Để trả lời câu hỏi “Bệnh Án là gì?”. Hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung trọng tâm và được định nghĩa theo quy định của pháp luật tại Khoản 1 Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009. Cụ thể như sau:

Hồ sơ bệnh án là gì?  Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Để bạn nắm rõ hơn vấn đề này, trang tin Y học lâm sàng – Y sĩ đa khoa gửi bạn thông tin về việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

  • Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;
  • Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;
  • Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

Bệnh án trạm y tế(Mẫu bệnh án trạm y tế xã/phường)

Mẫu bệnh án dùng cho tuyến Xã/ phường năm 2020 theo chuẩn bộ Y tế

MẪU BỆNH ÁN

(Dùng cho tuyến xã, phường)

Số nhập trạm y tế:………………………

Giường số: ……………………….

  1. HÀNH CHÍNH:                                1. Họ tên: ………………. Tuổi
  2. Giới: 1. Nam 2. Nữ           
  3. Nghề nghiệp: …………………………………………
  4. Dân tộc: …………………………………………………..
  5. Địa chỉ: Số nhà …………… Thôn, phố
  6. Nơi làm việc: …………………………………………………
  7. Đối tượng: 1. Bảo hiểm y tế 2.Thu phí         3.Miễn          4.Khác
  8. Bảo hiểm y tế giá trị đến ngày …….tháng…… năm ………… Số thẻ BHYT…………………………………..
  9. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:……………………….       Điện thoại số :………………………..   
  1. Đến khám bệnh lúc: ………… giờ……..phút ngày……../……../…………..
  2. BỆNH ÁN:
  3. Lý do vào trạm:………………………………………………………………………………………..Vào ngày thứ …………. của bệnh
  4. Hỏi bệnh:
  5. Quá trình bệnh lý: ………………………
  6. Tiền sử bệnh: ……………………….

+ Bản thân: ……………………….   

+ Gia đình: ……………………….    

III-Khám bệnh:

  1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động …)
  2. Các cơ quan:……………………………..
  3. Tóm tắt bệnh án: ……………………….
  4. Chẩn đoán khi vào trạm:

+ Bệnh chính: ……………………….

+ Bệnh kèm theo (nếu có): ……………………….

  1. Tiên lượng: ……………………….
  2. Hướng điều trị: ……………………….

 

            ………, ngày…tháng…năm…

        (Y sĩ đa khoa, Bác sỹ làm bệnh án)

Họ và tên………………………..

Hoặc tải về mẫu bệnh án tại đây: Mẫu bệnh án trạm y tế xã, phường mới nhất

 

Nguồn: Kiến thức y học lâm sàng – Y sĩ đa khoa tổng hợp về cách làm các mẫu bệnh án trong ngành Y tế