Nội Khoa, Y HỌC LÂM SÀNG

Bệnh án Nội khoa: Bệnh lý nhồi máu cơ tim

Lượt truy cập: 4.260

Mẫu bệnh án Nội khoa: Bệnh lý nhồi máu cơ tim


Bệnh án nội khoa nhồi máu cơ tim mẫu là cơ sở để Y bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị bệnh một cách kịp thời và hiệu quả. Vậy Y sĩ đa khoa trong quá trình thực tập lâm sàng cần lưu ý gì về việc làm bệnh án nội khoa nhồi máu cơ tim?

Bệnh án nội khoa nhồi máu cơ tim

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa nhồi máu cơ tim được các giảng viên Cao đẳng Y dược tại Trường Cao đẳng Y dược Pasteur tổng hợp, các bạn y sĩ trung cấp có thể tham khảo:

Bệnh án nội Khoa: Nhồi máu cơ tim

Thủ tục hành chính

  1. Họ và tên: Vũ Thị Bích Nhàn
  2. Tuổi: 25 Giới: Nữ
  3. Dân tộc: Kinh
  4. Nghề nghiệp: Lao động tự do
  5. Địa chỉ: Hà Nội
  6. Địa chỉ báo tin: SĐT: xxxxxx
  7. Ngày giờ vào viện: 12h11 ngày 02/04/2020
  8. Ngày giờ làm bệnh án: 17h00 ngày 06/04/2020

Lý do vào viện

  • Đau ngực

Bệnh sử

Theo lời khai của bệnh nhân bệnh khởi phát lúc 7h00 ngày 02/04/2016 với triệu chứng đau ngực vùng sau xương ức, không lan, cảm giác đau quặn, không tư thế giảm đau, cơn đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi. Trong cơn đau bệnh nhân vã mồ hôi, nôn ra thức ăn 3 lần, không ho, không khó thở. Ở nhà bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau, sau đó cơn đau tăng dần về cường độ nên nhập viện điều trị vào lúc 12h11ph cùng ngày.

Tình trạng lúc vào viện:

  • Bệnh nhân còn đau ngực nhiều.
  • DHST: Mạch: 63l/p
  • HA: 140/90 mmHg
  • To: 37oC
  • Nhịp thờ: 20 l/p
  • BMI: 26
  • ECG (đo ở cấp cứu lưu): ST chênh lên ở DII, DIII, aVF

Chẩn đoán Y học lâm sàng: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành dưới giờ thứ 5_Killip I

Xử trí ban đầu:

  • Thở oxy qua canula 4l/p
  • Chống kết tập tiểu cầu: Duoplavin, Plavix
  • Chống đông: Lovenox
  • Hạ lipid máu: Rostor
  • Chống nôn: Metoran
  • Kháng tiết acid: Esomeprazole, Quamatel

Diễn biến bệnh:

  • 13h10 cùng ngày: Chụp và can thiệp mạch vành

Kết quả:

+ Hẹp 60% LAD II-III

+ LCx: Tắc LCx I, nhận bàng hệ từ thân đối bên

+ RCA: Tắc RCA III, nhiều huyết khối

Can thiệp thành công RCA III (DES)

  • Những ngày sau bệnh nhân hết đau ngực, không diễn biến gì thêm.

Hiện tại là ngày thứ 04 của bệnh và ngày thứ 04 của điều trị.

Tiền sử bệnh nhân

  1. Bản thân: Tăng huyết áp cách đây 1 năm, điều trị liên tục/Không dị ứng thuốc.
  2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

Hướng dẫn y sĩ đa khoa làm bệnh án nội khoa

Lâm sàng

  • Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng mập, da niêm hồng, không phù, tĩnh mạch cổ không nổi.

DHST: Mạch: 65l/p              T0: 370C        HA: 130/90 mmHg               NT: 20l/p

  • Cơ quan:

Tuần hoàn:

Không đau ngực, không khó thở.

Mỏm tim đập khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái.

Tim đều; T1,T2 rõ; không âm thổi bệnh lý.

Mạch rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim

Hô hấp:

Không ho, không khó thở

Phổi thông khí tốt

Không nghe ral

Tiêu hóa:

Không nôn, ăn uống tốt

Đi cầu phân vàng

Bụng mềm, không chướng

Gan lách không sờ chạm

Thận – tiết niệu:

Tiểu được, nước tiểu vàng

Điểm niệu quản không đau

Chạm thận, bập bềnh thận (-)

Các cơ quan khác: Đau vị trí làm thủ thuật.

Tóm tắt bệnh án nội khoa

Bệnh nhân nữ 36 tuổi vào viện với lý do đau ngực vùng sau xương ức. Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ em ghi nhận các hội chứng và dấu chứng sau:

Hội chứng vành cấp: Cơn đau ngực mới xuất hiện vùng sau xương ức, cảm giác quặn, không tư thế giảm đau, đau ngay khi nghỉ ngơi, thời gian đau kéo dài (>30 phút). Trong cơn đau bệnh nhân vã mồ hôi, nôn ói.

ECG (đo ở cấp cứu lưu): ST chênh lên ở DII, DIII, aVF

Tiền sử: Tăng huyết áp cách đây 1 năm.

Chẩn đoán 

Chẩn đoán sơ bộ

Hội chứng vành cấp/TD nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành dưới giờ thứ 06_Killip I/Tăng huyết áp

Chẩn đoán phân biệt

  • Hội chứng vành mạn
  • Viêm màng ngoài tim

Kết luận

Nghi ngờ có nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành dưới, Killip I do bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, thể trạng mập, có hội chứng vành cấp, thời gian đau kéo dài >30 phút, ST chênh lên  >1mm dạng lồi ở DII, DIII, aVF, soi gương ở DI, aVL; chưa có biểu hiện suy tim trái.

Đề nghị cận lâm sàng:

  • Đo ECG lần 2
  • Men tim (làm 2 lần cách nhau 3 tiếng)
  • Siêu âm tim
  • Chụp mạch vành

Loại trừ hội chứng vành mạn do bệnh nhân không có cơn đau ngực trước đó, cơn đau xuất hiện ngay khi nghỉ ngơi, kéo dài >30 phút.

Không nghĩ đến viêm màng ngoài tim do bệnh nhân không sốt, không có tiếng cọ màng ngoài tim, ST chênh lồi chỉ ở 3 chuyển đạo.

Cận lâm sàng bổ sung

Trong ngày:

+ CTM: NEU: 87%

+ Troponin T-HS: (15h45) 71.25 pg/ml      (23h12) 8920 pg/ml

+ Chụp mạch vành:

+ Hẹp 60% LAD II-III

+ LCx: Tắc LCx I, nhận bàng hệ từ thân đối bên

+ RCA: Tắc RCA III, nhiều huyết khối

Ngày 03/04/2016:

+ Troponin T-HS: 8612 pg/ml

+ Pro-BNP : 1549 pg/ml

+ ECG: Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Ngày 04/04/2016:

+ Siêu âm tim: Chưa thấy vùng giảm động. Dày thất (T). Chức năng tâm thu thất trái bình thường.

Ngày 05/04/2016:

+ Troponin T-HS: 4640 pg/ml

+ Pro-BNP: 1551 pg/ml

+ Cholesterol Total: 9.36 mmol/l

+ LDL cholesterol: 6.99 mmol/l

Điện tâm đồ ở khoa cấp cứu

Điện tâm đồ cuối ngày

Chẩn đoán xác định

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành dưới giờ thứ 06_Killip I/Tăng huyết áp

  • XỬ TRÍ:
  • Thở oxy.
  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu.
  • Thuốc chống đông.
  • Hạ lipid máu.
  • Kháng tiết acid.
  • Chụp và can thiệp mạch vành qua da.

TIÊN LƯỢNG: Nặng.

Dự phòng

  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu, kiểm soát mỡ máu, nhóm ức chế men chuyển.
  • Giảm cân, thay đổi chế độ ăn, tập thể dục thường xuyên, không dùng các chất kích thích, tránh stress.
  • Khám bệnh định kỳ để kiểm soát đường huyết, huyết áp, mỡ máu.

Nguồn: Tuyển sinh Y sĩ đa khoa Tp.HCM 2020

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *