Bệnh án nội khoa: Mẫu bệnh án tăng huyết áp

Y sĩ đa khoa hướng dẫn làm bệnh án nội khoa: Bệnh án tăng huyết áp

Tăng huyết áp là bệnh nguy hiểm thường gặp. Dưới dây là thông tin bệnh và mẫu bệnh án nội khoa tăng huyết áp giúp bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị chuẩn xác.

• Mẫu bệnh án nội khoa: Ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng
• Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế
• Bệnh án nội khoa tim mạch bệnh suy tim

 Bệnh án nội khoa tim mạch tăng huyết áp

Tăng huyết áp là bệnh thường gặp có thể gây ra các biến chứng bệnh nguy hiểm như cơn đau tim, đột quỵ, suy tim, tổn thương thận, rối loạn nhịp tim… Dưới đây là những thông tin cơ bản về bệnh nội khoa tăng huyết áp và mẫu bệnh án nội khoa tim mạch tăng huyết áp được các giảng viên Cao đẳng Y dược tại Trường Cao đẳng Y dược Pasteur chia sẻ một cách chi tiết nhất:

Nguyên nhân gây bệnh nội khoa tăng huyết áp

Bệnh tăng huyết áp được gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó những nguyên nhân chính được bác sĩ cảnh báo do những bệnh lý và thói quen như sau:

• Sử dụng các chất kích thích như thuốc lá, bia, rượu thường xuyên..
• Những người béo (Do ăn uống không hợp lý gây thừa cân, béo phì)
• Ngồi nhiều hay làm các công việc phải ngồi nhiều.
• Ít vận động rèn luyện thể dục thể thao.
• Ăn mặn nhiều mà không đảm bảo bổ sung các chất Canxi, Kali, Vitamin D,…
• Người hay bị Stress, căng thẳng mệt mỏi.
• Đặc biệt mắc do tuổi già.
• Ảnh hưởng biến chứng từ một số bệnh như bệnh thận mạn tính, di truyền như bệnh thượng thận hay tuyến giáp, mắc bệnh tiểu đường, sử dụng thuốc tránh thai…

Triệu chứng thường gặp của bệnh tăng huyết áp

Nếu bạn gặp phải những triệu chứng y học lâm sàng dưới đây, hãy tìm lời khuyên của bác sĩ bởi rất có thể đây là dấu hiệu của bệnh tăng huyết áp:

• Có triệu chứng đau đầu dữ dội.
• Mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt và thường kèm theo cảm giác buồn nôn.
• Thường có cảm giác hoa mắt, giảm thị lực.
• Đau ngực, đau tim và gặp một số vấn đề về hô hấp.
• Đi tiểu ra máu.

Cách điều trị bệnh cao huyết áp

Điều trị với thuốc:

• Thuốc lợi tiểu: làm giảm khối lượng tuần hoàn nên làm huyết áp giảm: Hypothiazide, furosemide, spironolactone…
• Thuốc chẹn Beta giao cảm: làm giảm sức bóp cơ tim, giảm nhịp tim nên làm hạ huyết áp như Propanolol, Atenolol…
• Thuốc ức chế canxi: làm giãn mạch do đó làm giảm huyết áp: Adalat (Nifedipin), Amlodipin…
• Thuốc ức chế men chuyển: (ức chế tạo thành angiotensin II) làm giãn mạch, giảm hấp thu muối, nước làm giảm thể tích tuần hoàn: Benalapril, Captopril,…

Phác đồ điều trị bệnh tăng huyết áp:

Bước 1:

• Người < 45 tuổi: thuốc chẹn Beta giao cảm hoặc ức chế men chuyển
• Người > 45 tuổi: thuốc lợi tiểu
• Nếu đã đáp ứng giữ liều đã dùng. Nếu không xuống thì tăng liều thuốc. Nếu vẫn không xuống thì chuyển sang bước 2.

Bước 2:

• Phối hợp lợi tiểu và chẹn Beta hoặc ức chế men chuyển.
• Nếu đáp ứng thì giữ liều đã dùng. Nếu không xuống thì tăng liều thuốc. Nếu vẫn không xuống thì chuyển sang bước 3.

Bước 3:

• Phối hợp lợi tiểu, chẹn Beta và một trong các thuốc: Hydralazin, Aldomet, Clonidin hay Guametidin.
• Chế độ sinh hoạt hợp lý dành cho người bị tăng huyết áp
• Kiêng ăn các thức ăn mặn
• Không ăn các chất có chứa nhiều mỡ, trứng, tạng phủ động vật chứa nhiều cholesterol
• Đặc biệt hạn chế mức thấp nhất bia rượu, thuốc lá.
• Nên ăn nhiều rau, quả… tuân thủ chế độ dinh dưỡng, đi bộ mỗi ngày để giữ sức khỏe dẻo dai.
• Luôn giữ vững tinh thần phấn chấn, lạc quan và thoải mái nhất.

Mẫu bệnh án nội khoa tim mạch tăng huyết áp

Bệnh án nội khoa tăng huyết áp

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa tăng huyết áp bạn có thể tham khảo:

Hành chính

• Họ tên bệnh nhân:    N.D.D       Giới: Nữ      Tuổi:  8e      Dân tộc: Kinh.
• Nghề nghiệp: công nhân dệt
• Địa chỉ: Kim Chung – Đông Anh – Hà Nội
• Ngày giờ vào viện: 16 giờ ngày 12 tháng 9 năm  2020.

Lý do vào viện:   Hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi.

 Bệnh sử

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường, tăng huyết áp nhiều năm nay, điều trị thường xuyên bằng thuốc uống (không rõ thuốc gì) theo đơn của bệnh viện 198, bệnh ổn định. Đợt này, bệnh nhân thấy người mệt mỏi nhiều, hoa mắt, chóng mặt. Nhập bệnh viện 198 trong tình trạng trên, huyết áp đo được lúc vào viện 180/110. Bệnh nhân được cho dùng thuốc hạ áp thấy đỡ hoa mắt chóng mặt cho đến lúc khám.

Tiền sử

1. Bản thân

• Đái tháo đường 8 năm nay, điều trị thường xuyên bằng thuốc uống, đường huyết ổn định.
• Tăng huyết áp 5 năm nay, điều trị thường xuyên bằng thuốc uống, huyết áp ổn định.
• Không hút thuốc, không uống rượu, gia đình bệnh nhân có thói quan ăn mặn nhiều năm nay.

2. Gia đình

• Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

3. Dịch tễ:

• Vùng dịch tễ không có các bệnh truyền nhiễm khác

Khám bệnh

Toàn thân

• Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc chậm.
• Thể trạng: Béo (BMI = 25.3).
• Da, niêm mạc hồng, không loét.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Tuyến giáp không to.
• Hạch ngoại vi không sờ thấy.
• Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:   90l/p                      Nhiệt độ: 36.5 độ.
Huyết áp :    130/80    mmHg (đã uống thuốc hạ áp)           Nhịp thở:  18 l/p.

Khám bộ phận

Ngực:

• Lồng ngực cân xứng hai bên, không giãn khoang liên sườn, không có co kéo cơ hô hấp phụ khi thở, không có tuần hoàn bàng hệ, ko có phù áo khoác, không có ổ đập bất thường, ko có dấu sao mạch nhỏ.
• Rung thanh đều hai bên, không có rung miu, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 bờ trái xương ức, diện đập mỏm tim bình thường, dấu Harzer âm tính.
• Phổi gõ trong, bờ trên của gan ở khoang liên sườn 6 bờ phải xương ức.
• Tiếng khí phế quản rõ, to, tiếng rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, ko có tiếng rales, ko có các tiếng thổi ống thổi hang, T1, T2 nghe rõ, không có âm thổi, tim đập đều, ko có dấu hiệu chèn ép thực quản.

Bụng:

• Bụng cân xứng hai bên, không có vết mổ, không có sẹo, không có vết rạn da, bụng tham gia nhịp thở, không có tuần hoàn bang hệ.
• Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm

Tiết niệu:

• Hai hố thận không căng gồ.
• Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận  (-).
• Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.

Cơ xương khớp:

• Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục
• Các cơ không teo, không sưng nóng đỏ.

Khám thần kinh:

• Dấu hiệu não – màng não (-).
• Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý.
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Chưa phát hiện tổn thương thần kinh ngoại vi.

Các cơ quan khác

• Chưa phát hiện bệnh lý.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 82 tuổi, vào viện vì lý do mệt, hoa mắt, chóng mặt. Qua hỏi bệnh và thăm khám y sĩ trung cấp thấy các dấu hiệu sau:

• Thể trạng béo (BMI = 25.3) , chậm chạp, tiếp xúc chậm.
• Hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi
• Huyết áp 180/110, mạch 90 l/p.
• Ăn uống, đại tiểu tiện bình thường, không sốt.
• Tiền sử tăng huyết áp 5 năm, Đái tháo đường 8 năm điều trị thường xuyên bằng thuốc uống.

Trên đây là những thông tin chi tiết về bệnh tăng huyết áp và mẫu bệnh án nội khoa tim mạch tăng huyết áp. Chúc Y sĩ đa khoa hoàn thành tốt bệnh án.

Nguồn: Y sĩ đa khoa Tp.HCM 2020