Bệnh án nội khoa thoái hóa khớp gối chuẩn nhất

Lượt truy cập: 13.043

Một trong những bệnh lý xương khớp phổ biến và nguy hiểm nhất chính là thoái hóa khớp gối. Nếu không biết cách điều trị đúng cách thì có nguy cơ tàn phế lên đến 25%.

Bệnh án nội khoa thoái hóa khớp gối chuẩn nhất

Theo đó, các chuyên gia về khoa y học lâm sàng cho biết thoái hóa khớp gối là một trong những nguyên nhân gây tàn phế cao nhất ở thời buổi hiện nay. Dưới đây là bệnh án chi tiết:

1 I. HÀNH CHÍNH:

2 II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Bệnh nhân bị đau khớp gối

3 III. BỆNH SỬ:

4 IV. TIỀN CĂN:

5 V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

6 VI. KHÁM: lúc 18h00ph ngày 01/12/2015

7 VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ ĐẶT VẤN ĐỀ:

8 VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

9 IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Thoái hóa khớp gối trái, đái tháo đường type II.

10 X. Hình ảnh Xquang thoái hóa khớp gối:

HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: Nguyễn T.T Giới tính: Nữ
Năm sinh: 1955( 60tuổi)
Nghề nghiệp: nghỉ hưu
Địa chỉ: Tp Hồ Chí Minh
Ngày nhập viện: 10h00ph ngày 01/12/2015

LÝ DO NHẬP VIỆN: đau khớp gối

III. BỆNH SỬ:

Theo phân tích của các Y sĩ đa khoa khi điều trị cho bệnh nhân bị bệnh thoái hóa khớp gối.

Bệnh khởi phát cách ngày bệnh nhân nhập viện 6 ngày, bệnh nhân bị đau khớp gối bên trái, cơn đau tăng lên nhiều khi đi lại, di chuyền, giảm khi nghỉ ngơi, ngồi một chỗ. Bệnh nhân tự mua thuốc ngoài thuốc tây uống để giảm đau (không rõ loại) nhưng không thuyên giảm.

Cách ngày nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đã bị đau gối ngày càng tăng, bắt đầu có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng ngồi nghỉ khoảng 15 phút thì có thể cử động khớp được, khó di chuyển, chỉ có thể đứng lên và ngồi xuống, sinh hoạt cần có người giúp. Bệnh nhân nhập viện 115 để điều trị.

Trong quá trình bệnh lý thoái hóa khớp gối không ghi nhận tình trạng bất thường khác.

Tình trạng lúc nhập viện:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt hơn.

– Niêm hồng.

– Sinh hiệu: Mạch-82 lần/phút, Huyết áp-140/80 mmHg, Nhiệt độ 37.8 0 C, Nhịp thở 26 lần/phút.

– Phổi ran không nghe âm bệnh lý.

– Tim đều, bụng mềm.

TIỀN CĂN:
Bản thân:

Nội khoa:

Đã từng có 2 đợt đau khớp gối trong 3 năm gần đây, nhưng mua thuốc tây uống thì tự khỏi, không rõ chẩn đoán.

Bệnh thoái hóa khớp gối ngày càng phổ biến

Đái tháo đường type 2 chẩn đoán tại bệnh viện An Bình cách nhập viện 2 năm, đang điều trị bằng thuốc Diamicron 60 mg, ngày uống ½ viên buổi sáng sau ăn, hiện tại đường huyết ổn.

Không ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch( THA, BTTMCB,…).

Không ghi nhận tiền căn hen phế quản, COPD, lao phổi.

Ngoại khoa: Không ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
Sản khoa:
Thói quen:

Rượu bia: không.

Thuốc lá: không.

Gia đình: Em ruột bị đái tháo đường type 2.
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Toàn thân: không sụt cân.
Tai – Mũi – Họng: không sưng viêm, không xuất tiết dịch tai mũi họng.
Mắt: hoa mắt, choáng váng, không nhìn mờ, không nhìn đôi.
Hệ hô hấp: không khó thở, không ho.
Hệ tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Hệ tiêu hóa: chán ăn, ăn uống kém, không đau bụng.
Hệ tiết niêu sinh dục: tiểu ít, nước tiểu vàng trong, tiểu không đau gắt buốt.
Hệ vận động: không yếu liệt chân tay,
Hệ thần kinh: tỉnh, không yếu liệt khu trú, không nói ấp ớ.

KHÁM: lúc 18h00ph ngày 01/12/2015
Tổng trạng: Sinh hiệu: M-73 lần/phút, Huyết áp-110/70mmHg, Nhiệt độ-37 o C, Nhịp thở-28 lần/phút, CN-50 kg, CC-150 cm, BMI-22 kg/cm 2 .

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng, không phù.

– Hạch ngoại biên không sờ chạm.

Đầu mặt cổ:
Đầu: không sang thương, không u nhú.
Mắt: không nhìn mờ.
Tai: không xuất tiết dịch, không ù.
Mũi: không sung huyết, không xuất tiết dịch.
Miệng và họng: họng sạch, không sung huyết, amydal không sưng to.
Cổ: tuyến giáp không to, cổ mềm.
Ngực:
Lồng ngực- Phổi:

Nhìn: lồng ngực cân xứng hai bên, không lồng ngực hình thùng, các khoang liên sườn không dãn, không co kéo cơ hô hấp phụ.

Nghe: Âm phế bào êm dịu, không ran.

Tim:

Nhìn, sờ:

Không ổ đập bất thường, không tĩnh mạch cổ nổi( tư thế Fowler).
Không rung miu.
Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái, diện đập 2×2 cm 2.
Dấu Hazer âm tính.

Nghe:

Nhịp tim đều, tần số tim 73 lần/phút.

T1, T2 nghe rõ, không tiếng tim bệnh lý.

Không âm thổi.

Bụng:

Nhìn:

Bụng không căng to, bụng di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không

THBH, không sẹo mổ cũ.

Nghe:

Nhu động 8 lần/phút, âm sắc bình thường.

Không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.

Sờ, gõ:

Bụng mềm, ấn không đau, không điểm đau khu trú.
Gõ bụng trong.
Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 9cm đường trung đòn phải.
Chạm thận âm tính.

Tứ chi cột sống:
Da- Lông- Móng: không rụng tóc, móng không trắng, không mất sọc dọc.
Mạch máu: mạch tứ chi bắt rõ.
Cơ: không đau cơ, sức cơ 5/5.
Khớp gối bên trái:

Nhìn: trục đùi cẳng chân vẹo ra ngoài (valgus).

Vị trí xung quanh xương bánh chè không có bất thường, hõm xương bánh chè bình thường.

Sờ: không nóng, không sưng. Không có điểm đau đặc biệt. Dấu lạo xạo khớp

(+). Bập bềnh xương bánh chè (-).

Cột sống: không cong vẹo, không điểm đau khu trú, dấu ấn chuông (-).
Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
Thăm khám đặc biệt:

Thăm khám trực tràng-âm đạo:

Thăm khám bàn chân ĐTĐ: không vết loét, không vết chai sần, cảm giác nông sâu

còn tốt.

Tất cả các kiến thức trên đây cũng đã được các Giảng viên Trung cấp Y sĩ đa khoa chuyển đến các bạn sinh viên của mình.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bệnh nhân nữ 60 tuổi nhập viện vì đau khớp gối:

*Tiền căn: ĐTĐ 2

*TCCN: Đau khớp gối trái

*TCTT:

Khớp gối trái không sưng, không đỏ.
Cẳng chân lệch ra ngoài (valgus).
Dấu lạo xạo khớp (+)

Các vấn đề:

Đau khớp gối trái kiểu cơ năng.
Khớp gối trái không có triệu chứng viêm.
Lệch trục khớp Valgus, hạn chế vận động.

Điều trị thoái hóa khớp gối sai cách có thể gây tàn phế

VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, lớn tuổi (60 tuổi), xuất hiện nhiều đợt đau khớp gối với triệu chứng đau kiểu cơ năng – đau khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Có hạn chế vận động và lệch trục khớp. Lâm sàng gợi ý một trường hợp thoái hóa khớp gối trái. Cần thêm cận lâm sàng để kiểm tra.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Thoái hóa khớp gối trái, đái tháo đường type II.
Hình ảnh Xquang thoái hóa khớp gối:

– Hẹp khe khớp

– Đặc (xơ) xương dưới sụn, nang xương

– Gai xương

Nguồn ysidakhoa.net

Nội Khoa, Y HỌC LÂM SÀNG