Bệnh án nội khoa tim mạch mẫu

Để thống nhất biểu mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa theo chuẩn Bộ Y tế, Y sĩ, điều dưỡng có thể tham khảo bệnh án nội khoa tim mạch mẫu dưới đây.

• Y sĩ đa khoa và Điều dưỡng đa khoa khác nhau như thế nào?
• Bệnh ung thư và những quan niệm vô cùng sai lầm
• Tốt nghiệp Trung cấp Y sĩ đa khoa làm công việc gì?

Bệnh án nội khoa tim mạch mẫu

Bệnh án nội khoa tim mạch mẫu

Tim mạch là bệnh nội khoa thường gặp có nhiều biến chứng nguy hiểm, đòi hỏi công tác thăm khám và chẩn đoán bệnh chính xác, kịp thời. Để xây dựng bệnh án nội khoa tim mạch theo chuẩn Bộ Y tế, Y sĩ điều dưỡng có thể tham khảo bảng mẫu dưới đây:

Bệnh án nội khoa tim mạch chi tiết

Dưới đây là bệnh án nội khoa tim mạch mẫu theo chuẩn mẫu bệnh án nội khoa chi tiết của Bộ Y tế bạn có thể tham khảo:

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Tim mạch 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

• Họ và tên: NGUYỄN THỊ HỒNG T , Nữ, 26 tuổi
• Dân tộc: Kinh
• Nghề nghiệp: nội trợ
• Địa chỉ: Mỹ Khánh 1, Mỹ Hòa, Bình Minh, Vĩnh Long.
• Nhập viện: lúc 10 giờ 30 phút ngày 17/11/2009
• Địa chỉ người thân: chồng Nguyễn Văn Lạc (cùng địa chỉ)

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: Đau ngực T và khó thở.

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện một tuần vào buổi trưa khi đang ngồi rửa chén thì bệnh nhân cảm thấy đau ngực T, khó thở và kèm theo lói xương sườn P cùng lúc.Cơn đau kéo dài khoảng 30 phút,đau như siết chặt bên trong. Bệnh nhân cảm thấy khó thở thì thở ra, khi lên cơn đau bệnh nhân ngồi nghĩ thì cả 3 triệu chứng trên đều giảm nhưng không hết hẳn. Khoảng chiều cùng ngày thì bệnh nhân bị lói ra sau lưng. Khi đó bệnh nhân có đi chích thuốc ở bác sĩ tư thì được cho uống thuốc (không rõ loại) thì bệnh nhân cảm thấy hết hẳn. Nhưng khi nằm nghĩ đầu thấp thì bệnh nhân lại cảm thấy khó thở nên bệnh nhân phải nằm đầu cao.

Và khuya khoảng 1 giờ thì bệnh nhân lại thấy đau ngực T cũng kèm theo khó thở và lói xương sườn P làm bệnh nhân phải ngồi dậy ở tư thế bình thường thì đỡ đau. Một ngày bệnh nhân đau khoảng 2 lần (những lúc nằm nghĩ). Mỗi lần đau ngực đều kèm theo khó thở và lói xương sườn P. Đến ngày 13/11/2009 (tức cách khởi phát 3 ngày) bệnh nhân lại bị đau ngực T kèm theo khó thở và lói xương sườn P nên bệnh nhân xin nhập viện đa khoa Bình Minh.

Tại đây bệnh nhân được cho uống thuốc và được cho đo điện tim, siêu âm tim, chụp xoang tim phổi thẳng thì được h là rối loạn nhịp tim nên bệnh nhân được chỉ lên bệnh viện Đa Khoa Trung Ương cần Thơ.

* Tình trạng lúc nhập viện:

• Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.
• Thể trạng trunh bình, sốt nhẹ.
• Nhịp tim nhanh.
• Mệt, thở nhanh.
• Ban đỏ ở mặt.

* Diễn tiến bệnh phòng :

• Ban đỏ ở mặt (hình cánh bướm)
• Sốt nhẹ
• Tim nhanh, thở nhanh.
• Ho khan

* Tình trạng hiện tại :

• Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.
• Bệnh nhân không đau ngực.
• Không khó thở.

3. Tiền sử :

a, Bản thân :

• Chưa có đau ngực như lần này trước đây.
• Cách đây 3 năm bệnh nhân bị lupus ban đỏ được điều trị tại bệnh viện Da Liễu Cần Thơ.
• Cách đây 2 năm bệnh nhân bị suy thận được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.
• Bệnh nhân có thai 3 lần nhưng mất đứa thứ 2 ngay sau khi sinh do bệnh nhân đang bị lupus ban đỏ. Và lần mang thai thứ 3 thì bệnh nhân sốt do nhiễm trùng tiểu được điều trị tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ cách đây một năm.
• Bệnh nhân có thói quen tiểu đêm 2-3 lần.
• Bệnh nhân bị mất kinh cách đây khoảng 3 tháng.

b, Gia đình :

Ông nội bị cao huyết áp lúc 77 tuổi và đang được điều trị liên tục.

4. Khám lâm sàng : lúc 7 giờ ngày 18/11/2009.

4.1. Khám tổng quát :

Tổng trạng :trung bình

Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.

DHST :

• Mạch 80 lần / phút
• Huyết áp : 120/80 mmHg
• Nhịp thở : 26 lần / phút
• Nhiệt độ : 37,50C 
• Da niêm hồng, tóc thưa dễ rụng.
• Ban đỏ ở mặt (hình cánh bướm)
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi sờ không chạm
• Tĩnh mạch cổ không nổi.

4.2. Khám tim :

• Mõm tim ở liên sườn V Trái đường nách trước .
• Không có ổ đập bất thường.
• Tim nhanh đều, Tần số 102 lần / phút T1,T2 rõ.
• Không có âm thổi.

4.3. Khám phổi :

• Lồng ngực cân đối đều hai bên, di động theo nhịp thở.
• Rung thanh 2 bên dưới.
• Phổi gõ đục P 2/3 dưới phổi.
• Rì rào phế nang giảm 2/3 dưới phổi P

4.3. Khám bụng:

• Bụng thon, di động đều theo nhịp thở, có vết mỗ ở vùng hạ vị dài 10cm do sinh mỗ cách đây 5 tháng.
• Có nhu động ruột.
• Gan to cách hạ sườn P 2cm, mềm, đau
• Lách sờ không chạm.

4.5. Khám tiết niệu – sinh dục:

• Chạm thận (-).
• Bập bềnh thận (-).

4.6. Khám thần kinh:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

4.7. Khám cơ – xương – khớp: chưa ghi nhận bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 26 tuổi, vào viện vì đau ngực T và khó thở, qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử và tiền sử ghi nhận:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Ban đỏ ở mặt hình cánh bướm.
• Sốt nhẹ.
• Tim nhanh, đều, ts 100 lần/phút, T1, T2 rõ.
• Thở nhanh, nông.
• Rung thanh 2 bên giảm.
• Phổi gõ đục ở 2/3 dưới phổi P.
• Rì rào phế nang giảm ở 2/3 dưới phổi P.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim độ III (NYHA) do lupus ban đỏ có kèm tràn dịch màng phổi.

7. Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm cơ tim
• Viêm màng ngoài tim
• Thiếu máu cơ tim

8. Biện luận chẩn đoán:

– Em nghĩ nhiều đén suy tim độ III (NYHA) do BN có các triệu chứng: nhịp tim nhanh, khó thở khi nằm đầu thấp, gan to, mỏm tim lệch sang T 2cm. Để làm rõ chẩn đoán em đề nghị CLS: siêu âm tim.

– Em nghĩ đến tràn dịch màng phổi do BN khó thở và có hội chứng 3 giảm ở phổi. Nên em đề nghị chụp Xquang tim phổi thẳng.

– Chẩn đoán phân biệt viêm cơ tim vì BN có sốt, tim nhanh, khó thở, đau ngực T, gan to. Nhưng trên BN này có T1, T2 đều, rõ và không có T3. Trên lâm sàng em không có đủ cơ sở để loại trừ viêm cơ tim. Nên đề nghị đo ECG và định lượng men tim.

– Chẩn đoán phân biệt viêm màng ngoài tim vì BN đau ngực pahir ngồi dậy mới giảm đau, kèm theo sốt. Nhưng em không nghĩ nhiều đến vì BN không có tiếng cọ màng tim, cũng như hội chứng tràn dịch màng tim ( sờ mỏm tim đập yếu hoặc không đập, gõ diện đục tim to, nghe tiếng tim mờ xa xăm). Để làm rõ hơn chẩn đoán đề nghị đo ECG, siêu âm tim.

– Chẩn đoán phân biệt thiếu máu cơ tim do BN có đau ngực kéo dài 30 phút. Nhưng em không nghĩ nhiều đến thiếu máu cơ tim do BN nữ, trẻ tuổi, không có tiền sử CHA hay đái tháo đường. Để làm rõ hơn em đề nghị đo ECG.

Cận lâm sàng đề nghị:

• CTM, SHM, TPTNT
• ECG
• Siêu âm tim
• Xquang tim phổi thẳng
• Định lượng men tim.
• CRP (đánh giá tình trạng viêm)

Trên đây là bệnh án nội khoa tim mạch mẫu giúp bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp. Chúc các bạn thành công!

Nguồn: Ysidakhoa.net