Bệnh học nội khoa: Cách làm bệnh án viêm họng cấp

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp là cơ sở để bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị bệnh hiệu quả, sau khi biết được bệnh sử, diễn tiến và tiền sử người bệnh.

• Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng
• Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế
• Bệnh án nội khoa tim mạch bệnh suy tim

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp

Thời điểm giao mùa, người bệnh dễ mắc các bệnh lý đường hô hấp, đặc biệt là viêm họng.Vì vậy, bệnh án viêm họng được đa số các bạn y sĩ đa khoa trung cấp đang thực tập lâm sàng săn lùng để học tập và nghiên cứu cách làm bệnh án nội khoa.

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp thông thường bao gồm: Hành chính, lý do nhập viện, bệnh sử, diễn biến sau khi nhập viện, tiền sử bản thân và gia đình… của một bệnh nhân được tin tức y dược tổng hợp:

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhi: Nguyễn Thị Nguyệt

Giới tính: Nữ

Sinh năm: 2008

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Hải Dương

Địa chỉ cần liên lạc: Mẹ

Ngày giờ vào viện: 16h40′ ngày 21/09/2013

Lý do nhập viện: Có tình trạng sốt cao và co giật

Bệnh sử

Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày vào buổi sáng với tình trạng bệnh nhi sốt cao liên tục kèm theo co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt mép,cơn co giật kéo dài vài phút. Sau cơn, bệnh nhi thấy mệt và có tiểu ra quần.Ở nhà mẹ đã dùng thuốc paracetamol để hạ sốt và thấy có đỡ nhưng sau đó lại sốt cao tiếp nên sáng hôm sau nhập viện điều trị.

Bệnh nhi nhập viện trong trạng thái y học lâm sàng:

– Tỉnh táo,tiếp xúc được,tổng trạng trung bình p=13kg

– Không có tình trạng co giật,không nôn ói,mạch rõ,chi ấm,sốt cao.

– Dấu hiệu sinh tồn: M:90l/p ,T’C:39,2’C ,NT:26l/p

– Da niêm mạc hồng và không dấu xuất huyết dưới da.

– Tuyến giáp không lớn,hạch góc hàm sưng to.

– Ho có kèm theo đờm cùng cổ họng ngứa rát.

– Tim đều và rõ,không nghe tiếng tim bệnh lý.

– Phổi trong,không nghe ran,thở đều.

Đã được bác sĩ chẩn đoán sơ bộ: viêm amiđan/sốt cao co giật.

Đã xử trí:

– Ringer lactat =500ml TTM,tốc độ 15 giọt/phút

– Xorimax 250 mg = 1v,chia 2 uống 10h30_20h

– Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 2 :10h30_20h

– Efferalgan 150mg =1v ,nhét hậu môn 10h30p

– Grovit 100ml =1chai ,uống 10h30

– Hydrite =5v ,pha trong 1000ml nước uống trong ngày.

Diễn biến sau khi nhập viện

– Ngày 21/09/2012:Vào lúc 17h25h và 22h bệnh nhi sốt cao 40 độ C,được hạ sốt bằng cách lau mát và cho uống Paracetamol 0,5g=1/2 viên.

– Ngày 22/09:Sáng bệnh nhi sốt 39,5 độ C,uống paracetamol 0,5g=1/2 viên.Sau đó tỉnh,không sốt.Thuốc dùng trong ngày:

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v ,uống chia 2 lần 9h_16h

– Ngày 8+9/7 :bệnh nhi sốt 39’C,1 lần/ngày,được duy trì và xử trí như ngày 07/07.

– Hiện tại ngày 10/07 là ngày điều trị thứ 5 của bệnh,bệnh nhi đã tỉnh táo,đỡ sốt.

Tiền sử 

1. Bản thân

– Là con thứ 2,sinh thường,cân nặng lúc sinh p=2850g,cai sữa lúc 1,5 tuổi.

– Phát triển bình thường.

– Được tiêm chủng đầy đủ theo tuổi.

– Bệnh lý:

+ Không

2. Gia đình và Mẹ  

– Mẹ không mắc phải bệnh lý gì trong quá trình mang thai,chế độ dinh dưỡng đầy đủ.

– Gia đình không có người nào bị lao,nhiễm nấm,kí sinh trùng,không ai bị động kinh,co giật.

Thăm khám hiện tại

 1. Toàn thân

– Tổng trạng trung bình,cân nặng 13 kg.

– Bệnh nhi tỉnh táo,tiếp xúc được, có sốt nhẹ nhưng không co giật,mạch rõ,thở đều.

– DHST: M:100l/p ,NĐ:37,5’C ,HA:90/60mmHg.

– Da niêm mạc hồng,không phù,không có xuất huyết dưới da,chi ấm.

2. Tuần hoàn

– Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn 5 : 1cm ngoài đường vú trái.

– Nhịp tim đều rõ,tần số 100ck/p,trùng nhịp mạch.

– Không ổ đập bất thường,không âm thổi bệnh lý.

– Mạch tứ chi đều rõ.

– Không có tuần hoàn bàng hệ.

– Mạch mềm mại,nảy đều,trùng nhịp tim.

– Huyết áp bình thường:90/60 mmHg

3. Hệ thần kinh

– Không có dấu thần kinh khu trú.

– Không co giật.

– Glassgow:15 đ

– Dấu hiệu vạch màng não(dấu hiệu Trousseu) :âm tính.

– Dấu hiệu Kernig: (-)

– Dấu hiệu Brudzinski: (-)

4. Hệ hô hấp

– Lồng ngực cân đối, không gù, biến dạng hay u sẹo

– Bệnh nhi thở đều,không phập phồng cánh mũi,không co rút hõm ức.

– Họng đỏ,ho có đờm kèm theo cùng ngứa rát ở cổ họng.

– Không có dấu hiệu đau ngực.

– Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,không nghe tiếng ran bệnh lý,gõ trong 2 phế trường.

5. Đầu-mặt-cổ

– Không có vẻ mặt nhiễm trùng.

– Không đau đầu

– Mắt không lồi,kết mạc mắt không vàng,không phù.

– Tuyến giáp không lớn.

– Hạch góc hàm sưng to.

– Cổ không cứng.

– Phản hồi gan-tmach cổ: (-)

6. Hệ tiêu hóa

– Bụng thon đều hai bên,không chướng,di động theo nhịp thở,không u,không sẹo mổ cũ.

– Phản ứng thành bụng (-)

– Bụng mềm,gõ trong.

– Gan lách không sờ đụng.

– Ăn được cháo,không nôn ói.

7. Tiết niệu

– Tiểu tự chủ,màu vàng trong,không đau buốt,tiểu khoảng 900ml/ngày.

– Không cầu bàng quang,không điểm đau niệu quản.

– Rung thận (-),chạm thận(-)

8. Bẹn-Sinh dục

– Cơ quan sinh dục ngoài bình thường,không dị tật.

– Không khối thoát vị,sờ thấy hạch bẹn sưng.

9. Hệ cơ-xương-khớp

– Các chi bình thường, không yếu liệt

– Người đau mỏi, vận động khó khăn

10. Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường.

Bệnh án nội khoa viêm họng cấp

Cận lâm sàng

Ngày 21/09

1. Xn máu:CTM

– WBC: 14,5K/UL

– LYM: 1,5 ~ 10,5%L

– MID: 1,7 ~ 11,7%M

– GRAN: 11,3 ~ 77,9%G

– RBC: 4,17 M/UL

– HGB: 11,2G/DL

– HCT: 31,0%

– MCV: 74,3FL

– MCH: 26,9 PG

– MCHC: 36,1 g/dL

– RPW: 13,0%

– PLT: 398K/UL

– MPV: 7,2fL

– PCT: 0,29%

– PDW: 15,6
 
2. Siêu âm: Chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm.

Ngày 22/9

1. Xn máu:CTM

– WBC: 8,8K/UL

– LYM: 3,1 ~ 35,3%L

– MID: 1,7 ~ 10,9%M

– GRAN: 11,3 ~ 53,7%G

– RBC: 5,11 M/UL

– HGB: 13,4G/DL

– HCT: 39,5%

– MCV: 77,3FL

– MCH: 26,2pg

– MCHC: 33,9 g/dL

– RDW: 13,5%

– PLT: 129K/UL

– MPV: 9,7fL

– PCT: 0,29%

Độ tập trung tiểu cầu giảm nhẹ.

Ngày 23/09

– WBC: 4,5K/UL

– LYM: 1,7 ~ 10,5%L

– MID: 0,9 ~ 11,7%M

– GRAN: 1,9 ~ 77,9%G

– RBC: 4,93 M/UL

– HGB: 9,9G/DL

– HCT: 36,9%

– MCV: 74,8FL

– MCH: 20,1pg

– MCHC: 26,8 g/dL

– RDW: 13,6%

– PLT: 356K/UL

– MPV: 8,2fL

Độ tập trung tiểu cầu tốt.

Ngày 24/09

1. Công thức máu

– WBC: 4,0K/UL

– LYM: 2,0 ~ 50,6%L

– MID: 0,8 ~ 19,4%M

– GRAN: 1,2 ~ 30,0%G

– RBC: 4,76 M/UL

– HGB: 12,4 g/DL

– HCT: 36,0%

– MCV: 75,7FL

– MCH: 26,1 PG

– MCHC: 34,4 g/dL

– RPW: 13,8%

– PLT: 257K/UL

– MPV: 7,5fL

CRP hs: Âm tính
VS: VS 1h:11mm

2h:30mm

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nữ,5 tuổi vào viện với lý do:Sốt cao liên tục kèm theo co giật toàn thân,cơn co giật kéo dài vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,tiểu ra quần,đã dùng paracetamol hạ sốt có đỡ,nhưng rồi lại sốt tiếp nên chiều hôm sau nhập viện để điều trị.Qua công tác thăm khám và tra cứu hồ sơ,ghi nhận được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như sau:

1. Triệu chứng cơ năng

– Sốt cao, kèm theo co giật.

– Ho có đờm cùng ngứa rát trong cổ họng.

2. Triệu chứng thực thể

– Họng đỏ, đồng thời hai amidan sưng to.

– Hạch góc hàm cũng sưng to hơn bình thường.

3. Tiền căn

– Hay bị sốt khi thời tiết có sự thay đổi.

4. Cận lâm sàng

Ngày vào viện

– WBC: 14,5K/UL tăng

– GRAN: 77,9%G tăng cao(chủ yếu là bc đa nhân trung tính NEU tăng cao

– RBC: 4,17 M/UL giảm nhẹ

– HGB: 11,2G/DL giảm nhẹ

– HCT: 31,0% giảm nhẹ

Hiện tại CTM đã ổn định trong giới hạn bình thường.
CRP hs: (-)

Chẩn đoán sơ bộ

Viêm họng có thể gây đau đầu mệt mỏi cho người bệh

Viêm amidan/Sốt cao co giật

Chẩn đoán phân biệt 

– Sốt rét

– Sốt xuất huyết Dengue

 Biện luận chẩn đoán

– Bệnh nhi 5 tuổi có triệu chứng sốt cao,co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt mép,cơn co giật kéo dài vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,có dấu hiệu vắng ý thức như tiểu ra quần.

– Xét nghiệm máu tìm KSTSR (-) và trên lâm sàng bệnh nhi không có cơn sốt rét điển hình(rét run-> sốt->vã mồ hôi->bình thường->mất máu) nên khả năng bệnh nhi bị sốt rét có thể loại trừ.

– Sốt xuất huyết Dengue ít có khả năng vì :

+ HCT(31%) giảm,số lượng tiểu cầu bình thường(398 k/uL)

+ Không có hiện tượng xuất huyết.

+ Gan lách không to.

– Bệnh nhi có triệu chứng viêm amidan rõ rệt

+ Sốt cao, người co giật.

+ Họng đỏ,ho có đờm kèm ngứa rát cổ họng.

+ Hạch ở góc quai hàm sưng to.

+ Hai amidan sưng đỏ.

+ Số lượng bạch cầu tăng,đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính NEU(#78,7%)

Vì vậy có thể chẩn đoán bệnh nhi bị viêm họng cấp

Chẩn đoán xác định: Viêm họng cấp/Sốt cao co giật.

Hướng điều trị tiếp theo

1. Chế độ ăn uống cùng sinh hoạt nghỉ ngơi

– Cho bệnh nhi ăn đầy đủ dinh dưỡng, thức ăn phải mềm dễ nuốt,uống nhiều nước với nhiệt độ ấm,không ăn đồ ăn lạnh nguội.

– Nên ở nơi rộng rãi,thoáng mát; tránh những nơi quá nóng bức hay ra ngoài lúc nắng gắt buổi trưa.

– Nghỉ ngơi đầy đủ và giữ ấm cho cơ thể,nhất là vùng cổ,tránh tiếp xúc không khí lạnh đột ngột. Mặc cho trẻ đồ thoáng mát,tránh bí hơi

2. Chế độ dùng thuốc

– Nâng đỡ cơ thể bằng các yếu tố vi lượng,sinh tố, canxi…bù nước và điện giải để giảm mất nước do sốt.

– Nhỏ mũi bằng thuốc sát trùng nhẹ.

– Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm:Bicarbonat,Borate Natri.

– Giảm đau,hạ sốt bằng Paracetamol.

– Phòng ngừa co giật do sốt cao:dùng Diazepam đặt hậu môn trực tràng:0,5mg/kg cân nặng,khi nhiệt độ tăng cao trên 38,5’C( vì co giật một lần dễ tái phát lần thứ 2).

3. Tiếp tục dùng thuốc thêm 2 ngày rồi theo dõi tiếp

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v , uống chia 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v, uống chia 2 lần 9h_16h

Nếu sốt cao > 38,5’C thì đặt viên đạn Diazepam 5mg

Tiên lượng

1. Tiên lượng gần:bệnh đáp ứng điều trị,diễn biến tốt.

2. Tiên lượng xa:bệnh dễ tái phát nếu không chú ý chăm sóc và phòng bệnh.

Trên đây là bệnh án nội khoa viêm họng cấp các bạn có thể tham khảo khi thăm khám và điều trị bệnh cho trẻ.

Bạn đọc có thể tham gia nhóm Hội Nhà Thuốc – Quầy Thuốc Chữa Bệnh Việt Nam  để cập nhật thông tin: Tư vấn bán thuốc, đơn thuốc hay, cách phối hợp thuốc hiệu quả!

Nguồn: Y Sĩ đa khoa Tp.HCM 2020