Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế

Bệnh án là văn bản ghi chép những thông tin cần thiết về tình hình bệnh nhân. Dưới đây là bệnh án nội khoa cấp cứu theo mẫu của Bộ Y tế.

• Bệnh án nội khoa nhồi máu cơ tim
• Bệnh án nội khoa tim mạch bệnh suy tim
• Mẫu bệnh án nội khoa hen phế quản dành cho Y Bác sĩ

Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế

BỆNH ÁN NỘI KHOA CẤP CỨU

I. HÀNH CHÍNH:

Họ tên bênh nhân: NGUYỄN VĂN T.

Năm sinh :1949

Giới tính:  Nam

Khoa cấp cứu

Nghề nghiêp: buôn  bán

Địa chỉ: Quận 10

Ngày nhập viện : 20h ngày 17/5

Ngày làm bệnh án :20h ngày 17/5

 LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng

II.  BỆNH SỬ:

Cách NV 1 ngày, BN đột ngột đau thượng vị, đau quặn từng cơn, mỗi cơn khoảng 5p, cách # 20p, đau không lan, không tư thế giảm đau. BN chưa đi cầu được 2 ngày nay, có trung tiện được vài lần, trung tiện xong thì bớt đau. Ngày NV Bệnh nhân đau bụng nhiều hơn -> NV BV 115

Ngoài ra, trong quá trình bệnh, BN không sốt, không nôn ói, ăn uống được, đi tiểu bình thường.

1. TIỀN CĂN

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

Bản thân:

• Mổ viêm ruột thừa cách đây 34 năm, hậu phẫu ổn
• Mổ tắc ruột do dính cách đây 32 năm
• Không hút thuốc lá, ít rượu bia.
• Không tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn.

2.  KHÁM (20h ngày 17/5/2016)

1)      Tổng trạng y học lâm sàng

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Cân nặng 60 kg, chiều cao 1m65 -> BMI = 22 -> Thể trạng: trung bình
• Mạch 80 lần/phút
•    Nhịp thở 20 lần/phút,
• Huyết áp 120/70mmHg
• Thân nhiệt 37oC
• Da niêm hồng, không vang da, không phù, không dấu nhiễm trùng, không dấu mất nước, không dấu xuất huyết.
• Hạch ngoại vi không sờ chạm
• Tuyến giáp không to

2)      Khám ngực

• Nhìn: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, dãn nỡ tốt, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch,không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường, không co kéo các cơ liên sườn.
• Sờ: rung thanh đều 2 bên, mỏm tim gian sườn 4 trung đòn trái, harzer (-), không rung miêu.
• Gõ trong 2 phế trường
• Nghe: rì rào phế nang êm dịu, rale ẩm rải rác 2 phế trường, T1,T2 nghe rõ, không âm thổi bệnh lí.

3)      Khám bụng

• Bụng căng chướng đều, không tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có ổ đập bất thường, di động theo nhịp thở, bụng 2  vết mổ: Vết mổ dọc đường giữa trên và dưới rốn dài # 10 cm  lành tốt. Vết mổ Viêm ruột thừa vùng hố chậu (P) # 3 cm
• Dấu rắn bò (-), dấu quai ruột nổi (-)
• Nhu động ruột 6 lần/phút
• Gõ vang khắp bụng.
• Bụng mềm,  không đề kháng, ấn căng tức vùng thượng vị
• Gan, lách không sờ chạm.

4)      Các hệ cơ quan khác:

• Thận-tiết niệu: hố thắt lưng không bị sưng đỏ,phù nề,không có cầu bàng quang, chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không điểm đau niệu quản.
• Thần kinh: không yếu liệt chi, không dấu thần kinh định vị, trương lực cơ bình thường.
• Cơ xương khớp: không biến dạng chi, khớp không sung nóng đỏ đau, cột sống không gù vẹo, không hạn chế vận động.
• Mạch máu ngoại biên: Động mạch: mạch nảy bình thường,đều 2 bên,không có âm thổi mạch máu lớn. Tĩnh mạch: không có dấu hiệu huyết khối hay viêm tắc tĩnh mạch,không có tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch nông ở chi dưới không giãn. Bạch mạch: chưa ghi nhận bất thường.

Xem thêm: Mẫu bệnh án nội khoa chi tiết của bộ Y tế

Bệnh án nội khoa  cấp cấu theo mẫu

III. TÓM TẮT BỆNH ÁN NỘI KHOA CẤP CỨU:

• Bệnh nhận nam, 67 tuổi, nhập viện vì đau bụng:
• Tiền căn: 2 lần mổ (VRT và mổ tắc ruột do dính)
• TCCN:
  • Đau thượng vị N2
  • Bí đại tiện N2
  • Còn trung tiện

• TCTT:
  • Bụng chướng
  • Quai ruột nổi (-), rắn bò (-)
  • Gõ vang
  • Nhu động ruột tăng

IV.  ĐẶT VẤN ĐỀ:

• BN nam, 67 tuổi
• Tiền căn phẫu thuật bụng
• HC tắc ruột
• Trung tiện xong bớt đau

V.  CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Bán tắc ruột non do dính

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

• Bán tắc ruột già do dính
• Bán tắc ruột do lao, u, sỏi, bã thức ăn , lồng ruột, viêm ruột, thoát vị nội
• Viêm tụy cấp
• Viêm loét dạ dày tá tràng
• Thủng bít dạ dày tá tràng
• Viêm đáy phổi
• Nhồi máu cơ tim

2.  BIỆN LUẬN:

• BN đau bụng cấp, bí đại tiện 2 ngày, bụng chướng, gõ vang và nhu động ruột tăng -> BN có hội chứng tắc ruột
• Bệnh sử 2 ngày -> tắc ruột cấp tính
• BN không đau bụng liên tục, mạch không nhanh, không nôn ói nhiều, ấn không đau khu trú, không sốt, không dấu nhiễm trùng nhiễm độc, không dấu mất nước -> nghĩ tắc ruột đơn thuần, không biến chứng
• Tiền căn phẫu thuật vùng bụng, tiền căn dính ruột -> nghĩ nguyên nhân do dính đầu tiên.
• Nghĩ tắc ruột non do: BN đau bụng quặn từng cơn đều đặn, bụng chướng, gõ vang khắp bụng, nguyên nhân do dính. Tuy  nhiên, BN đau thượng vị và không nôn ói là 2 yếu tố không phù hợp với bệnh cảnh tắc ruột non -> cần chẩn đoán phân biệt với tắc ruột già.
• BN còn trung tiện được, trung tiện xong bớt đau, bớt chướng, quai ruột nổi (-), dấu rắn bò (-) -> bán tắc ruột non
• Ít nghĩ tắc ruột do lao vì bệnh sử BN không kéo dài, không có hội chứng nhiễm lao chung
• Ít nghĩ tắc ruột do u vì là tắc ruột cấp tính, không có hội chứng cận ung, sờ không thấy u cục
• Cần đề nghị thêm CLS để chẩn đoán loại trừ 1 số nguyên nhân tắc ruột khác.
• BN có đau bụng cấp vùng thượng vị, chướng bụng tuy không đau liên tục, không lan sau lưng, không nôn ói -> ít nghĩ nhưng ko loại trừ viêm tụy cấp và thủng bít dạ dày tá tràng
• BN có đau vùng thượng vị và chưa đi cầu N2, tuy nhiên tiền căn chưa ghi nhận viêm loét dạ dày tá tràng hay có  đau tương tự, chưa ghi nhận có táo bón -> ít nghĩ nguyên nhân viêm loét phối hợp táo bón
• BN có đau thượng vị, trên BN lớn tuổi -> cần phân biệt với viêm đáy phổi, nhồi máu cơ tim.

3.  ĐÈ NGHỊ CLS:

• Thường quy
  • CTM, nhóm máu, đông máu
  • X-Quang ngực thẳng
  • Đường huyết
  • AST, ALT
  • BUN, Creatinin
  • Ion đồ
  • ECG
• Chuyên biệt:
  • Siêu âm bụng tổng quát
  • X-Quang bụng đứng không sửa soạn

• CLS thêm sau đó:
  • CT scan nếu cần loại trừ 1 số nguyên nhân tắc ruột như lồng ruột, xoắn ruột, viêm ruột, lao ruột, sỏi, thoát vị nội
  • Nếu không có tình trạng tắc ruột trên CLS -> cần làm thêm Amylase máu và hs-Troponin I

VI.  KẾT QUẢ CLS:

1. Công thức máu (17/5/16)

• WBC               13.4      K/uL
• Neu                 65.8%
• Lym                28.6%
• RBC              3.94     M/uL
• HGB              14.9   g/dL
• HCT               40.6  %
• MCV               85.77   fl
• MCH               31.3     pg
• PLT                 181      K/uL

2. Sinh hóa (17/5/16)

• AST                35.5          U/L     (<31)
• ALT                26.1        U/L     (<31)
• BUN:  34.6     mg/dL
• Creatinin:   1.1     mg/dL

3. Siêu âm bụng tổng quát:

• Các quai ruột dãn, ứ nhiều dịch khí, tăng nhu động ruột -> theo dõi tắc ruột

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Bán tắc ruột non do dính

VIII  HƯỚNG XỬ TRÍ: Nội khoa + theo dõi sát

• Truyền dịch + nhịn ăn uống
• Giảm đau
• Theo dõi: sinh hiệu, đau bụng, tình trạng chướng bụng, trung tiện và đại tiện, tình trạng mất nước, rối loạn điện giải.
• Nếu BN đau bụng nhiều hơn, có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, phản ứng thành bụng, ấn đau khu trú, nôn ói nhiều -> mổ cấp cứu

IX. TIÊN LƯỢNG : trung bình

Trên đây là mẫu Bệnh án nội khoa cấp cứu. Chúc bạn thành công!

Nguồn: Ysidakhoa.net