Mẫu bệnh án nội tiêu hóa

Mẫu bệnh án nội tiêu hóa

Mẫu bệnh án nội khoa là một dạng bệnh án rất điển hình được các bạn sinh viên y khoa sử dụng đặc biệt là y sĩ đa khoa và điều dưỡng. Hướng dẫn cách làm bệnh án nội khoa mới nhất 2018.

Xem thêm:

• Bệnh án nội khoa thoái hóa khớp gối chuẩn nhất
• Bệnh án nội khoa hội chứng tiền đình mới nhất 
• Bệnh án nội khoa nhiễm trùng tiểu

HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Thị An – Giới: Nữ Tuổi: 79
Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động.
Địa chỉ: Phú Nhi – Sơn Tây – Hà Nội
Địa chỉ liên hệ: Hoàng Minh An cùng địa chỉ
Vào viện lúc: 17h ngày 15/04/2018

CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện:
Đau bụng không rõ nguyên nhân

II. Bệnh Sử:

– Khởi phát và diễn biến:
Cách nhập viện 1 tháng, dột ngột bệnh nhân thấy đau liên lục âm ỉ vùng thượng vị, không lan, đau tăng khi đói, ăn vào giảm đau, không thấy buồn nôn và nôn ói, rối loạn đi tiêu :phân vàng sệt không đóng khuông, không bọt không lẫn đàm máu 2-3 lần/ngày. Xen kẽ táo bón 2-3 ngày đi một lần phân vón cục lượng ít ngã màu vàng sậm, không lẫn máu, đi tiêu xong không giảm đau. Ăn uống kém, không ngon miệng, cảm giác đầy bụng, khó tiêu, ợ hơi nhiều, không giảm đau sau ợ, không nóng rát vùng thượng vị.

Bên cạnh đó, bệnh nhân thấy mệt mỏi cả ngày, đi lại thì mệt nhiều hơn, nằm nghỉ thì bớt mệt, thường thấy nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt.

Khi đau bụng tăng lên nhiều, bệnh nhân đi đến khám bác sĩ tư, thì thấy giảm đau, không rõ chẩn đoán và điều trị.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy đau tăng ở vùng thượng vị, kèm mệt mỏi nhiều, khó thở cả 2 thì, nằm đầu cao thì dễ thở, không ho, không sốt, không đau ngực, và hồi hộp. Sau đó lại đến bác sĩ tư nhưng không giảm, và được người nhà đưa vào Bệnh viện đa khoa Sơn Tây.

– Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh
Đau bụng vùng thượng vị
Than mệt, khó thở nhẹ
– Diễn tiến bệnh phòng: ngày thứ nhất , thứ hai nhập viện
Mệt mỏi.
Đau vùng thượng vị giảm.
Không khó thở.
Tiểu ít (500ml/ngày), uống 01L( co truyen dich??)
Chưa đi tiêu từ khi nhập viện
Ăn uống ít
– Tình trạng hiện tại:
Đau bụng giam nhiều.
Ăn uống vẫn kém.
Tiêu phân vàng sệt 02 lần/ngày
Tiểu vàng trong 1.5 l/ngày, uống 02 l/ngày

III Tiền sử:

1. Bản thân:
Bướu cổ khoảng 20 năm, không đau không kèm hồi hộp đánh trống ngực, tay chân ko run, không điều trị

– Tăng huyết áp khoảng 03 năm nay, HAMAX: 180 mmHg, không điều trị liên tục( ngưng bao lau roi??)
– Viêm dạ dày 02 năm, nội soi chẩn đoán tại bệnh viện Ô Môn.
– Mổ cườm mắt (cườm đá) 01 năm.
– Khoảng 01 năm nay ăn uống kém, đầy bụng. ( tien sử thieu mau??)
2. Gia đình:
– Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
3. Xung quanh:
– Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV Khám lâm sàng: 19h ngày 17/4/2012
1. Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình CN 48kg CC 150cm BMI 21.5
Da niêm nhợt
DHST M: 84 lần/ph NT: 21 lần/ph
HA: 130/70mmHg To: 37oC
Không phù
Tóc không dễ gãy rụng, móng con bóng.
Tuyến giáp to độ 03,sờ không đau, sờ không có nhân??, giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, chắc, ko sờ được rung miu, nghe không có âm thổi, ( mô ta nhìn sờ nghe)
Hạch ngọai vi sờ không chạm
2. Khám cơ quan
Khám bụng:
– Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ rốn lỏm
– Nhu động ruột 9 lần/2ph
– Bụng gõ trong, không đục vùng thấp
– Gan lách sờ không chạm.
– Vùng hạ sườn phải sờ được khối u có đk 10cm ấn không đau, di động( hướng???), chắc, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng , dọc theo khung đại tràng.(nghe có âm thổi có nhu động??? thay đổi tư thế?)
– Ấn đau nhẹ vùng thượng vị.

Khám tim mạch:
– Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở lien sườn V đường trung đòn trái.( nghe kĩ vùng day tim??
– Rung miu (-), harzer (-).
– T1T2 đều rõ tần số 84 lần/ph không âm thổi
– Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 84 lần/ph .

Khám hô hấp:
– Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
– Rung thanh đều 2 bên
– Gõ trong
– Rì rào phế nang êm dịu

Khám tiết niệu – sinh dục
– Vùng hố thắt lưng không u, phù nề
– Rung thận (-), bập bềnh thận (-).

Khám thần kinh:
– Không dấu thần kinh khu trú

Khám các cơ quan khác:
– Chưa ghi nhận bệnh lý.

V. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 76 tuổi vào viện vì đau vùng thượng vị qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
– Vùng hạ sườn phải tại góc gan sờ được khối u có đk 10cm ấn không đau, di động, chắc, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng.
– Hội chứng rối loạn tiêu hóa: ăn uống kém, đầy bụng, ợ hơi, kèm rối loạn đi tiêu. Ấn đau vùng thượng vị lúc doi an giam dau
– Hội chứng thiếu máu mạn mức độ trung bình: da niêm nhợt, mệt mỏi, chóng mặt.???( thieu máu trên Thang co âm thôi co nang)
– Tuyến giáp to độ 03,sờ không đau, thành một khối, giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, chắc, ko sờ được rung miu, nghe không có âm thổi. khoảng 20 năm
– Tiền sử : + Nhiều lần đau bụng vùng thượng vị và có điều trị bs tư trong 02 năm gần đây.
+ Viêm dạ dày 02 năm, nội soi chẩn đoán tại bệnh viện Ô Môn.
+Bướu cổ,

VI Chẩn đoán và biện luận:

1. Chẩn đoán:
rsb : viêm dạ dày + thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do thiếu sắt + ung thư đại tràng + bướu bình giáp độ 3
r# : viêm dạ dày + thiếu máu mạn mức độ trung bình( thiếu sắt và hoặc acid folic)+ viêm đại tràng mạn + bướu bình giáp độ 3
2. Biện luận:
Em nghĩ đây là bệnh viêm dạ dày vì: trên bệnh nhân có đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, tăng khi đói, giảm sau ăn, ăn uống không thấy ngon miệng, có cảm giác đầy bụng và rối loạn tiêu hóa kèm ợ hơi nhiều. Thêm vào đó trước đây người bệnh đã được nội soi dạ dày và chẩn đoán là viêm dạ dày có thể tham khảo các bệnh án nội khoa viêm dạ dày.
Bên cạnh đó bệnh nhân còn có lòng bàn tay nhợt, niêm mạc mắt lưỡi cũng nhợt, làm việc nhẹ cũng thấy mệt, , kèm theo khó thở đây là hội chứng thiếu máu mạn. Ngoài ra ở người bệnh này là nữ cao tuổi(76 tuổi) ăn uống kém kèm theo kinh tế thấp( sống ở vùng nông thôn), ngoài ra bệnh nhân chưa từng tấy giun trong nhiều năm nay( không loại trừ được nhiễm giun móc) nên ta nghĩ nhiều thiếu máu mạn mức độ trung bình (thiếu sắt)

Trên bệnh nhân này, các y sĩ đa khoa/bác sĩ đa khoa  còn thấy có tuyến giáp to nhìn thấy rõ khi ở xa, bệnh cách đây khoảng 20 năm, khởi phát từ từ không rầm rộ, mật độ chắc thành một khối, đàn hồi nhẵn, di động, nghe thì không có âm thổi, không rung miêu, không chèn ép xung quanh, cùng đó là tình trạng ăn uống bình thường, không sụt cân, mắt không lồi, và không có dấu hiệu phù trước xương chày. Vì thế ta có thể loại trừ được bệnh cường giáp do ở bệnh nhân cường giáp thì diễn tiến rầm rộ, tim đập nhanh, ăn nhiều nhưng vẫn sụt cân, sợ nóng, bướu cổ nghe có tiếng thổi liên tục, có rung miêu, mắt lồi, phù niêm trước xương chày. Do đó Y sĩ đa khoa nên nghĩ đây là bướu bình giáp độ 3.
Ngoài ra, ta nghĩ bệnh nhân còn bị ung thư đại tràng mạn do khối u ở hạ sườn (P) dọc theo khung đại tràng (P), và sờ nông thấy khối u nên nghĩ nhiều khối u này của đại tràng (P), đường kính khoảng 10cm, có bị thiếu máu mạn, cảm thấy mệt mỏi, khó thở, thể trạng gầy….. Bên cạnh đó chúng ta cũng không loại trừ được viêm đại tràng, do có kèm rối loạn đi tiêu, táo bón xen lẫn với tiêu chảy ,để có chuẩn đoán chính xác đề nghị nội soi đại tràng.

VII Cận lâm sàng:

1. Đề nghị:
– Cận lâm sàng giúp chẩn đoán:
+ Công thức máu: HC,MCV, MCH, BC, TC
+ TSH, FT3, FT4
+ Định lượng ferritine máu.
+ Siêu âm ổ bụng.
+ ECG
+Nội soi dạ dày và đại tràng.
– Cận lâm sàng khác giúp tiên lượng:
+ SHM: ion đồ, Bilirubin, ure, creatinin, glucose.
2. Cận lâm sàng đã có:
Công thức máu:
HC: 3.48 M/UL
Hb : 6.88 g/dl BC: 7.48 K/UL
MCV: 60.6 fl # TC: 558 K/UL
MCH: 19.8 pg #
SHM:
Ure: 4 mmol/l
Creatinin: 90 mmol/l
Glucose: 7.4 mmol/l
Albumin : 23g/l
AST: 78 U/L
ALT: 31 U/L
Na+ : 129mmlo/l
K+:4.5 mmol/l
Calci: 2.2 mmol/l
TP: 70%
APTT: 23.3”
Fibbrinogen: 4.12g/l
Định lượng ferritine máu: 17mg/dl

Nội soi dạ dày : viêm niêm mạc hang vị xung huyết mức độ vừa
Nội soi đại tràng chưa có kết quả.

Siêu âm: gan lách bình thường, dày thành đại tràng phải.
X quang ngực: bóng tim không to, tăng sáng phế trường phổi

KẾT LUẬN:

Dựa vào mẫu bệnh án nội khoa trên, các bạn y sĩ đa khoa/ bác sĩ đa khoa có thể tham khảo để xây dựng các bệnh án nội khoa như: bệnh án nội khoa viêm dạ dày, bệnh án nội khoa viêm dạ dày cấp, bệnh án nội khoa loét dạ dày tá tràng, bệnh án nội khoa đau dạ dày,.. với triệu chứng điển hình là đau bụng vùng thượng vị nơi dạ dày tá tràng khu trú, cùng với thùy trái Gan và một số tạng khác.

Nguồn: Cao đẳng Dược TPHCM