Mẫu bệnh án YHCT thoái hóa đốt sống cổ mới nhất

Mẫu bệnh án YHCT thoái hóa đốt sống cổ 

(Tham khảo)

Bệnh án thoái hóa đốt sống cổ thường gặp trên lâm sàng tại các chuyên khoa Y học cổ truyền ở các viện tuyến huyện trở lên. Bệnh thoái hóa đốt sống cổ thường gặp ở đối tượng nào?

Xem thêm tin y dược:

• Mẫu bệnh án tâm thần trầm cảm mới nhất
• Câu chuyện về cuộc đời nhà bác học Louis Pasteur
• Mẫu Bệnh án sản khoa: U nang buồng trứng
• Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế

I. Thủ tục Hành chính

• Họ tên bệnh nhân:    TRƯỜNG CÔNG MINH Giới: NAM.
• Tuổi:  56 Dân tộc: Kinh.
• Nghề nghiệp: Giáo viên về hưu
• Địa chỉ:  Sóc Sơn – Hà Nội.
• Địa chỉ người thân khi cần liên lạc: Con gái, Trường thị Kim Anh
• Ngày giờ vào viện: ngày 30 tháng  3 năm  2019.

II. Lý do vào viện

Cổ có dấu hiểu đau mỏi – thường xuyên bị cứng cổ và khó cử động

III. Bệnh sử

Bệnh mới xuất hiện cách đây khoảng thời gian là 1 tháng, sau khi ngủ dậy thì thấy xuất hiện hiện tượng cổ bị đau, cứng, không thể tự ngồi dậy vì cổ không thể nhúc nhích được. Sau 4 ngày xoa bóp và tập luyện thì cổ mới trở lại trạng thái bình thường, sau đó ít ngày thì lại trường hợp cổ khó xoay chuyển, xoa bóp bằng các loại dầu nóng không có dấu hiệu thuyên giảm là mấy. Nghỉ ngơi một thời gian mới đỡ đau. Các cơn đau tăng lên thường xuyên hơn khi gặp gặp thời tiết ngày mưa gió. Có ra trạm y tế xã khi cổ bớt đau thì được phát thuốc giảm đau để uống nhưng không khỏi.

1. Tiền sử

• Bản thân

Đau lưng hơn 1 năm.

Không có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.

• Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

2. Khám bệnh

• Toàn thân

Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Thể trạng : trung bình (BMI = 2).

Da , niêm mạc bình thường.

Không phù, không xuất huyết dưới da.

Tuyến giáp không to.

Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 70 l/p                                Nhiệt độ: 36.5 độ.

Huyết áp : 110/70    mmHg           Nhịp thở:  18 l/p.

• Khám bộ phận

2.1. Cơ xương khớp

Khám cột sống lưng

Tầm vận động:

• Gấp 80 độ
• Ưỡn 25 độ
• Nghiêng 25 độ
• Xoay 30 độ

Các dấu hiệu cột sống lưng:

• Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5.
• Không có biến dạng cột sống lưng.
• Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường.
• Không có tư thế chống đau.
• Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10.
• Dấu hiệu Dejerine (âm tính).

Triệu chứng rễ và dây thần kinh hông:

• Dấu hiệu bấm chuông (âm tính).
• Điểm đau valex (2/5).
• Lasegue 80 độ.
• Nghiệm pháp Neri (âm tính).
• Nghiệm pháp tay đất 8 cm.
• Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều.
• Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường.
• Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (âm tính).
• Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục.
• Các cơ không teo, không sưng nóng đỏ.

2.2. Khám thần kinh

• Dấu hiệu não – màng não (âm tính).
• Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý.
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Chưa phát hiện tổn thương.

2.3. Khám tuần hoàn

• Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
• Nhịp tim đều, tần số 90 l/p.
• Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý.
• Các mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất huyết, xuất tiết võng mạc.

2.4. Khám hô hấp

• Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng.
• Rung thanh đều 2 bên.
• Gõ trong.
• Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, chưa phát hiện âm bệnh lý.

2.5. Khám tiêu hóa

• Bụng mềm , di động theo nhịp thở.
• Không có cổ trướng, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ.
• Gan lách không sờ thấy.
• Phản ứng thành bụng(âm tính), cảm ứng phúc mạc (âm tính).

2.6. Khám thận – tiết niệu

• Hai hố thận không căng gồ.
• Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận (âm tính).
• Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.

2.7. Khám đốt sống cổ:

Tầm vận động:

• Gấp 45 độ
• Ưỡn 25 độ
• Nghiêng 30 độ
• Xoay 30 độ

Các dấu hiệu ở cổ:

• Thường xuyên co cứng
• Không thể điều khiển trong 1 thời gian dài
• Cúi hoặc ngửa có dấu hiệu đau và khó khăn
• Thi thoảng bị sưng vùng gáy

2.8. Các cơ quan khác:

• Chưa phát hiện bệnh lý.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, vào viện vì lý do đau lưng. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:

IV. Hội chứng đau thắt lưng hông (+)

• Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5.
• Không có biến dạng cột sống lưng.
• Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường.
• Không có tư thế chống đau.
• Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10.
• Dấu hiệu Dejerine (âm tính).
• Hội chứng rễ, dây thần kinh (âm tính):
• Dấu hiệu bấm chuông (âm tính).
• Điểm đau valex (2/5).
• Lasegue 80 độ 2 bên.
• Nghiệm pháp Neri (âm tính).
• Nghiệm pháp tay đất 8 cm.
• Đau thắt lưng, lan xuống mông 2 bên.
• Tăng khi vận động, thay đổi thời tiết.
• Không sốt .
• Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều.
• Trương lực cơ và cơ lực 2 chi dưới bình thường.
• Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (âm tính).

V. Hội chứng đau đốt sống lưng (+)

• Đau khi chuyển mình
• Thường xuyên cứng cổ
• Thi thoảng không thể quay cổ
• Phình nồi đĩa đệm cổ
• Khi quay có cảm giảm đầu lỏng lẻo

VI. Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm Công thức máu

• H/C : 4.21 T/ l  (bt).
• B/C: 7 G/l (bt).
• HGB: 113 g/l (bt).

2. Xét nghiệm Hóa sinh máu

• Glucose 5.2 (3.9 – 6.4 mmol/l).
• Ure 6  (2.5 – 7.5 mmol/l).
• Creatinin 8 (50 – 110 umol/l).
• Protein 80 (60 – 80 g/l).
• Cholesterol 5.1 (3.9 – 5. 2 mmol/l).
• Tryglicerid 31 ( 0.46 – 1.88 mmol/l).
• AST 46 U/l.
• ALT 49 U/l.

3. Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số

• Glucose: âm tính.
• SG: 1.010.
• pH: 6.5 .

4. quang cột sống cổ và thắt lưng

• Đề nghị chụp CTSacner (hoặc MRI) cột sống lưng.

5. Siêu âm

• Gan nhiễm mỡ.

VII. Chẩn đoán

Phần YHCT.

1. Vọng chẩn

• Còn thần.
• Thể trạng cân đối.
• Mắt có thần.
• Sắc xanh.
• Chất lưỡi bệu.

2. Văn chẩn

Nghe:

• Tiếng nói to rõ không ngọng.
• Hơi thở đều.
• Không ho.
• Không ợ.
• Không nôn nấc.

Ngửi:

• Không có mùi cơ thể.
• Hơi thở không hôi.
• Chất thải bệnh lý không có.

Các bạn sinh viên, thí sinh có nhu cầu theo học Y sĩ Y học cổ truyền có thể tìm hiểu địa chỉ đào tạo Y sĩ  YHCT uy tín tại Hà Nội sau đây. Trường Trung cấp Y khoa Pasteur – Số 101 Tô Vĩnh Diện – Khương Trung – Thanh Xuân – Hà Nội. Tư vấn tuyển sinh: 09.8258.8258 – 09.8259.8259

Nguồn: Y sĩ đa khoa 2019