Bệnh án Viêm phổi màng phổi (P) – Tràn dịch màng phổi

Mẫu bệnh án nội khoa: Bệnh án Viêm phổi màng phổi (P) – Tràn dịch màng phổi

Bệnh án nội khoa được sử dụng thường xuyên ở tại các cơ sở y tế từ tuyến địa phương đến, trung ương. Trong lâm sàng, đặc biệt tại chuyên khoa nội thì tình trạng bẹnh lý viêm phổi màng phổi thường gặp ở người bệnh có bệnh lý nền.


Bệnh án Viêm phổi màng phổi (P) – Tràn dịch màng phổi

Theo bác sĩ Anh Tú (Giảng viên Cao đẳng Y Dược – Trường Cao đẳng Y dược Pasteur ) cho biết: bệnh án nội khoa rất quan trọng đối với y bác sĩ, đặc biệt là bác sĩ điều trị cũng như các Điều dưỡng viên. Bệnh án giúp bác sĩ theo dõi toàn bộ quá trình điều trị của bệnh nhân từ đó đưa ra phác đồ điều trị hợp lý.

Vậy hồ sơ bệnh án viêm phổi mảng phổi gồm những gì?

A. PHẦN HÀNH CHÍNH:

  1. Họ và tên: Lê Văn Tám
  2. Sinh ngày: 07/02/1968 3. Giới tính: Nam
  3. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Nông
  4. Địa chỉ: Thôn A, xã B, Huyện C, Tỉnh ABC
  5. Địa chỉ cần báo tin: Con Lê Minh Hương SĐT: 012345678
  6. Ngày, giờ vào viện: 21 giờ 04 phút ngày 22/01/2020
  7. Vào khoa nội Tim Mạch: 22 giờ 20 phút ngày 22/01/2020

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện:

  • Khó thở, đau thắt ngực trái

2. Bệnh sử

(Y sĩ đa khoa cần khai thác bệnh sử kĩ lưỡng, tránh bỏ sót thông tin quan trọng)

Theo lời khai của người bệnh và người nhà người bệnh: bệnh khởi phát cách nhập viện 5 ngày, với triệu chứng đau ngực và khó thở; những ngày đầu người bệnh chỉ đau âm ĩ ngực trái và thấykhó thở nhẹ, nghĩ là do đi làm về mệt nên không chữa trị. Tới sáng ngày 22/1/2020 người bệnh lên cơn đau ngực dữ dội, đau bên trái, có lan ra sau lưng, cơn đau kéo dài khoảng 15p, đau co thắt như bị ai bóp nghẹt, đau khi nghĩ ngơi; trong khi đau ngực người bệnh có kèm khó thở, khó thở ở cả 2 thì, cơn khó thở kéo dài cùng lúc với cơn đau ngực, khi nằm cao đầu người bệnh thấyđỡ đau ngực và cơn khó thở cũng giảm; ngoài ra người bệnh còn thấyđau âm ỉ xung quanh đầu và mệt mỏi. Sáng ngày 22/1/2020 người bệnh được người nhà cho nhập bệnh viện huyện ABC và được chẩn đoán là theo dõi nhồi máu cơ tim, đã được chữa trị ( Diclofenac, Aspirin 81mg, Trimpol 35mg, Nitromin) nhưng không đỡ nên cùng ngày người bệnh đã được chuyển tuyến tới BV đa khoa tỉnh

Người bệnh nhập vào khoa nội Tim mạch lúc 22 giờ 20 phút, ngày 22/01/2020.

Theo ghi nhận của khoa phòng:

Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng; không phù, không xuất huyết dưới da.

  • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82l/p
  • Huyết áp: 120/60 mmHg
  • Nhịp thở: 22l/p
  • Nhiệt độ: 370
  • Tim đều, T1T2 đều rõ.
  • Phổi nghe rale ẩm rải rác.
  • Bụng mềm, gan lách không lớn.
  • Tiểu tiện tự chủ, vàng trong.
  • Không yếu liệt chi.

Kỹ thuật khám bụng

Bệnh van đau ngực (T) lan lên lưng, cảm giác thắt nghẹt, thời gian # 30 phút/cơn

Được khoa phòng chẩn đoán: đau thắt ngực không điển hình – TD bệnh mạch vành

Được khoa phòng chữa trị:

  • My para
  • Cinnarizin 25mg
  • Lansoprazol 30mg

Ngày 24/1/2020, ghi nhận tình trạng bệnh:

  • Người bệnh tỉnh táo
  • Còn khó thở
  • Sốt cao liên tục
  • Đau tức ngực Phải
  • Phổi phải có rale nổ, ẩm
  • Tim nhịp đều, T1T2 rõ, Mạch: 100 l/p
  • Bụng mềm, gan lách không lớn
  • Không phù
  • Tiền sử: hút thuốc lá 2-3 gói/ ngày
  • Gầy hụt 5kg/ tháng

Chẩn đoán: Viêm phổi màng phổi (P) – TD U Phổi

3.Tiền sử:

*Tiền sử bản thân:

  • Chưa dị ứng thuốc gì.
  • Phát hiện suy tim cách đây 2 tuần, chữa trị không liên tục.
  • Nghiện rượu và thuốc lá gần 30 năm, bỏ cách đây 2 tháng.
  • Đau khớp 10 năm, có ddieeuf trị thuốc ở nhà.

*Tiền sử của gia đình: gia đình chưa phát hiện ai bị bệnh tương tự.

4. Thăm khám hiện tại:

Vào lúc 17 giờ ngày 25/01/2020.

 Toàn thân:
  • Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
  • Thể trạng cân đối (BMI=21), hơi mệt.
  • Da, niêm mạc hồng.
  • Lông, tóc, móng chưa phát hiện bất thường
  • Không phù, không có nốt xuất huyết dưới da.
  • Hạch ngoại vi không sưng.
  • Tuyến giáp không to.
  • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 92 l/p
  • Huyết áp: 130/80 mmHg
  • Nhịp thở: 22 l/p
  • Nhiệt độ: 38,70
 Cơ quan tuần hoàn:
  • Người bệnh thấykhó thở nhẹ, hơi tức ngực (P), đau khi nằm nghiêng qua phải, khi ấn và khi hít sâu.
  • Lồng ngực cân đối, di động đều 2 bên theo nhịp thở, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không thấy khối u bất thường, không nhìn thấy diện đập của tim ở khoang gian sườn 4, 5 đường trung đòn trái.
  • Sờ thấy mỏm tim đập ở khoang gian sườn 5 trên đường trung đòn trái.
  • Không sờ thấy rung miu và những ổ đập bất thường. Dấu Harzer (-).
  • Nhịp tim T1T2 đều, rõ; không nghe thấy tiếng thổi.
  • Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
  • Mạch quay đập nhanh, không thấy dấu dây thừng, không thấy dấu giật dây chuông, không thấy tĩnh mạch cổ nổi.
 Cơ quan hô hấp
  • Người bệnh không ho, không khạc đờm, đau bên ngực (P), khó thở nhẹ.
  • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang gian sườn không giãn rộng, vùng lưng bên phải có vết đỏ do chọc hút dịch màng phổi (P)
  • Rung thanh bên phổi phải giảm,rung thanh bên phổi trái rõ, ấn đau vùng ngực phải
  • Gõ đục ở vùng đáy phổi phải, phổi trái gõ vang
  • Rì rào phế nang giảm ở phổi phải, khi người bệnh nằm nghe rale ẩm, rale nổ vùng trước ngực (P)
 Cơ quan tiêu hoá:
  • Người bệnh đi cầu tự chủ, không đau tức bụng.
  • Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không khối u bất thường, không tuần hoàn bàng hệ.
  • Bụng mềm, gan lách không lớn, không bụng báng.
  • Điểm đau thượng vị (-), điểm Mc Burney (-), điểm túi mật (-).
  • Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ(-).
  • Bụng gõ trong
  • Không phát hiện âm thổi ở động mạch chủ bụng, động mạch thận hai bên.
  • Âm ruột: âm sắc bình thường, nhu động ruột 6 l/p

Khám cơ quan tiêu hoá

 Cơ quan hệ tiết niệu_sinh dục
  • Người bệnh không thấytiểu buốt, tiểu dắt, cầu tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong.
  • Không cầu bàng quang
  • Chạm thận (-)
  • Rung thận (-)
  • Các điểm đau niệu quản (-)
 Hệ thần kinh
  • Người bệnh tỉnh táo, trả lời câu hỏi tốt
  • Hiện tại người bệnh vẫn than đau đầu
  • Cơ lực 5/5 đều 2 bên
  • Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú và rối loạn cảm giác nông sâu.
  • Không dấu hiệu màng não, cổ cứng
  • Chưa phát hiện vận động bất thường
 Hệ cơ- xương- khớp
  • Các cơ không sưng, không nóng, không đỏ, không đau
  • Khớp chưa phát hiện biến dạng
  • Không có dấu hiệu cứng khớp, tràn dịch khớp
  • Chưa phát hiện u cục bất thường

5. Cận lâm sàng đã làm:

* Công thức máu (22/1/2020)            (23/1/2020)

  • WBC 0        10e3/dL        20.3        10e3/uL
  • NEU 5        82.7    %        15.3        75.4    %
  • MONO 8        9.00    %        1.91        9.43    %
  • HGB     3        g/dL
  • MCHC 0        g/dL            30.7        g/dL
  • RDW 3        %

* Sinh hóa máu (22/01/2020)

  • Định lượng glucose máu 8    mmol/L
  • Định lượng Creatinin máu 122    micromol/L

* Xét nghiệm máu (22/1/2020)

  • Định lượng CRP 432 mg/L
  • Đo hoạt độ GGT 65 U/L
  • Đo hoạt độ AST 42 U/L

 Định lượng Cholesterol toàn phần        3.5 mmol/L

* Siêu âm doppler tim (25/01/2020)

– Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn.

– Tần số tim = 110 l/p

– Dịch màng phổi phải lượng vừa có hiện tượng vách hóa.

– Hở van ĐMC 2,5/4

– Đề nghị khảo sát lại khi nhịp tim ổn định

* Đo điện tim (22/01/2020)

– Nhịp xoang # 79l/phút

* X Quang (23/1/2020)

    KL: Tràn dịch màng phổi (P)

* Siêu âm (23/1/2020)

    KL: Tràn dịch màng phổi phải

* Xét nghiệm dịch màng phổi (25/1/2020)

    KL:    Dịch viêm

Hiện diện nhiều tinh thể vô định hình (hình thoi chiếm ưu thế)

6. Tóm tắt bệnh án:

Người bệnh nam 49 tuổi, vào viện với lý do khó thở, đau tức ngực trái. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ bệnh án ghi nhận những hội chứng và triệu chứng sau:

 Hội chứng tràn dịch màng phổi (P):

  • Tiền sử nghiện thuốc lá
  • Người bệnh khó thở nhẹ, đau ngực phải, nằm nghiêng bên phải đau, đau tăng khi hít thở sâu
  • Hội chứng 3 giảm ở phổi Phải: gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm
  • Siêu âm và X quang : KL: Tràn dịch màng phổi phải
  • Xét nghiệm dịch màng phổi thấy có dịch viêm
  • Xét nghiệm máu: WBC, NEU, MONO tăng

* Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi màng phổi (P)

Nguồn tham khảo: Khoa Y – Bộ môn Nội – ĐHBMT

 

Theo Y sĩ đa khoa tổng hợp bệnh án nội khoa

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.