Bệnh án nội khoa tiêu hóa xơ gan mẫu

Bệnh án nội khoa tiêu hóa xơ gan là tài liệu quan trọng giúp bạn hiểu rõ về căn bệnh nguy hiểm được coi là một trong “tứ chứng nan y” này.

• Bệnh án nội khoa viêm gan đầy đủ, chi tiết nhất
• Mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi thùy
• Bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi

Bệnh án nội khoa tiêu hóa xơ gan mẫu

Thói quen bia rượu tỉ lệ thuận với nguy cơ mắc bệnh nội khoa xơ gan. Trong số các chứng bệnh hiện nay, xơ gan được coi là một trong “tứ chứng nan y” ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng con người. Để tìm hiểu bệnh án nội khoa bệnh xơ gan, chúng ta hãy cùng tìm hiểu trong bài viết dưới đây:

Bệnh án nội khoa xơ gan là gì?

Xơ gan là quá trình tổn thương gan có tính chất lan tỏa, kéo dài ở gan. Bệnh án nội khoa xơ gan có thể nhận diện qua các triệu chứng: Viêm, hoại tử tế bào nhu mô gan, tăng sinh xơ của tổ chức liên kết tạo sẹo xơ hóa và hình thành các hạt tái tạo từ tế bào gan còn nguyên vẹn, làm đảo lộn cấu trúc bình thường dẫn tới hình thành các u cục tronh nhu mô gan, làm mất dần đi chức năng của gan.

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bệnh án nội khoa tiêu hóa xơ gan, trong đó gồm các nguyên nhân chính sau:

• Xơ gan do viêm gan virus: Đây được xem là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh xơ gan, nhất là viêm gan virus B.
• Xơ gan do rượu: Đây là nguyên nhân gây xơ gan nhiều thứ hai chỉ sau viêm gan virus. Thống kê cho thấy có khoảng 71,7% nam giới Việt Nam bị xơ gan do uống nhiều rượu bia.
• Xơ gan do gan nhiễm mỡ: gan nhiễm mỡ là tình trạng mỡ tích tụ nhiều trong gan gây nên viêm gan và tạo thành các mô sẹo khiến gan bị xơ hóa.
• Xơ gan do ứ mật: mật bị ứ đọng do viêm, tắc đường mật ( cả đường mật trong gan và ngoài gan). Mật sẽ tác động làm ảnh hưởng, tổn thương tế bào gan dần dần dẫn đến xơ gan.
• Xơ gan do nhiễm độc: Hóa chất (DDT, urethane, phosphor, tetraclorocarbon…) và thuốc ( isoniazid, rifamid, methotrexate, phenylbutazon…)

Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác cũng gây nên bệnh án nội khoa bệnh xơ gan như: ký sinh trùng sán máng, sán lá gan, xơ gan do mạch máu hoặc xơ gan do xung huyết, xơ gan do lách to ( do sốt rét hoặc do lách to không rõ nguyên nhân)…

Để tìm hiểu kỹ hơn về các biểu hiện y học lâm sàng của bệnh xơ gan, chúng ta cùng nghiên cứu bệnh án nội khoa xơ gan dưới đây:

Bệnh án nội khoa xơ gan có thể dẫn tới ung thư gan

Bệnh án nội khoa xơ gan

BỆNH ÁN NỘI KHOA XƠ GAN

I. HÀNH CHÍNH 

– Họ và tên: NGUYỄN VĂN…

– Tuổi: 56.

– Giới tính: Nam.

– Dân tộc Kinh.

– Nghề nghiệp: Làm ruộng.

– Địa chỉ: Cầu giấy Hà Nội.

– Ngày giờ vào viện: Ngày 5/2/2012.

II Lý do vào viện

– Mệt mỏi, chán ăn, vàng da.

III Bệnh sử: 

Cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân có cảm giác chán ăn, người mệt mỏi, mệt mỏi cả lúc nghỉ ngơi, không sốt không nôn máu, không sút cân, không chảy máu mũi, không ngứa không đau bụng, đại tiểu tiện bình thường.Cách nhập viên một tuần bệnh nhân thấy mắt vàng, càng ngày càng đậm màu, da sạm đi, bụng chướng dần, cảm giác chán ăn mệt mỏi tăng lên, không sốt, nước tiểu vàng sậm hơn bình thường, đại tiện bình thường.

Bệnh nhân chưa điều trị gì,đến khám tại Bệnh viện E trong tình trạng như trên, được nhập viện và điều trị bằng các thuốc tăng chuyển hóa tế bào gan, lợi tiểu…

Tuần đầu bệnh nhân đỡ mệt mỏi, ăn được nhiều hơn, các triệu chứng khác chưa giảm nhiều.

Hiện tại sau 2 tuần điều trị bệnh nhân đã ăn ngon miệng hơn, da đỡ vàng, không mệt mỏi, không ho, không sốt không khó thở, đại tiểu tiện bình thường.

IV Tiền sử

– Tiền sử bản thân: Nghiện rượu 10 năm nay, mỗi ngày uống khoảng 200ml.

– Chưa tiêm phòng viêm gan B, không mắc bệnh tự miễn.

– Tiền sử gia đình: Không có ai mắc bệnh như bệnh nhân.

– Dịch tễ chưa phát hiện gì đặc biệt.

V KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân

– Tinh thần tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng hơi gầy.

– Da sạm, vàng, có nhiều sao mạch vùng hai bên má, cổ, ngực.

– Niêm mạc nhợt, củng mạc mắt ánh vàng.

– Không  phù, không xuất huyết dưới da.

– Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy.

– Nhiệt độ: 36.70C.

– Mạch 72l/p.

– Huyết áp 130/70mmHg.

– Nhịp thở 17l/p.

2. Khám các cơ quan

2.1. Tiêu hóa

– Bụng to bè ra 2 bên, có tuần hoàn bàng hệ trên rốn.

– Bụng mềm, gan to dưới bờ sườn khoảng 3cm đường giữa đòn phải, bờ sắc, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, ấn không đau, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)

– Lách không to. Ấn bụng không có điểm đau khu trú.

– Bụng gõ trong vùng cao đục vùng thấp, sóng vỗ (-).

2.2. Tim mạch

– Mỏm tim đập: liên sườn V đường giữa xương đòn trái.

– Nhịp đều, T1 T2 rõ, tần số 72 lần/phút.

– Không nghe thấy tiếng tim bệnh lí.

2.3. Hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, không co kéo.

– Rung thanh đều 2 bên.

– Gõ trong.

-RRPN rõ, không nghe thấy tiếng phổi bệnh lí.

2.4. Thận, tiết niệu

– Chạm thận bập bềnh thận, ấn điểm niệu quản trên giữa khó làm do bụng có dịch.

2.5. Thần kinh

– Không tìm thấy dấu hiệu tổn thương thần kinh.

2.6. Các cơ quan khác

– Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

VI. Tóm tắt bệnh án

 – Bệnh nhân nam 56 tuổi tiền sử nghiện rượu nhiều năm vào viện tuần thứ 3 của bệnh với lí do mệt mỏi, chán ăn, vàng da. Qua hỏi và thăm khám thấy có các triệu chứng hội chứng sau

– Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ trên rốn

– Hội chứng suy tế bào gan: mệt mỏi chán ăn, da vàng sạm, củng mach mắt ánh vàng, cổ trướng, sao mạch vùng cổ, ngực, má

– Gan to dưới bờ sườn 3cm đường giữa đòn phải, bờ sắc, mật độ chắc, mặt nhẵn, phản hồi gan tĩnh mạch cửa(-

–  Hội chứng thiếu máu(+/-).

– Không sốt không sút cân.

Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan.

VII. Cận lâm sàng

1. Yêu cầu xét nghiệm

– Công thức máu.

– Sinh hoá máu (ure, creatinin, glucose, bilirubin tp, bilirubin tt, bilirubin gt,protein tp, albumin, cholesterol, tryglicerid, LDL, HDL, GOT, GPT, GGT).

– Siêu âm ổ bụng.

– Xét nghiệm huyết thanh tìm HbsAg, Anti HCV.

– Nội soi thực quản, dạ dày.

Sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh.

2. Kết quả đã có

* Công thức máu:

– RBC 3,12.10¹²  (4-5,8.10¹²).

– HGB 98 g/l  (140-160).

– HCT 0.34 l/l  (0,38-0,5).

– MCHC 288,3 g/l  (320-356).

– Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

* Xét nghiệm sinh hóa máu:

– Bilirubin toàn phần 128 umol/l   (=<17).

– Bilirubin trực tiếp 23 umol/l   (=<4,3).

– Bilirubin gián tiếp 105 umol/l   (=<12,7).

– Protein tp 48g/l   (65-82).

– Abumin 23.2 g/l   (35-50).

– GOT 570 u/l  (<37).

– GPT 428 u/l   (<41).

– GGT 227 u/l   (11-50).

Các chỉ số khác trong gới hạn bình thường

* Xét nghiệm huyết thanh:

– HbsAg (-).

– Anti HCV(-).

* Siêu âm:

– Gan: Kích thức gan phải to(?), nhu mô không đồng nhất.

– Đường mật trong gan: không giãn.

– Túi mật: kích thước bình thường, thành dày.

– Tĩnh mạch cửa đường kính 1.5 cm.

– Ổ bụng có nhiều dịch, các cơ quan khác chưa thấy bất thường

* Nội soi thực quản, dạ dày:

– Có hình ảnh tĩnh mạch thực quản giãn độ I.

* Không làm giải phẫu bệnh tb gan.

VIII. Chẩn đoán xác định

– Xơ gan giai đoạn mất bù.

– Chẩn đoán nguyên nhân do rượu.

– Chẩn đoán biến chứng: có cổ trướng.

Điều trị

– X Tiên lượng.

Nguồn: Ysidakhoa.net