Mẫu Bệnh án nội khoa Viêm phế quản mạn của Đại học Y Dược Huế

Mẫu bệnh án nội khoa Viêm phế quản mạn của Đại học Y Dược Huế là tài liệu quan trọng giúp sinh viên đi lâm sàng xây dựng mẫu bệnh án phù hợp.

• Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng
• Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế
• Bệnh án nội khoa tim mạch bệnh suy tim

Mẫu Bệnh án nội khoa Viêm phế quản mạn của Đại học Y Dược Huế

Mẫu bệnh án nội khoa viêm phế quản

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN S.

Giới : Nam

Tuổi : 69

Địa chỉ: Thuận An, Phú Vang, Thừa Thiên Huế

Ngày vào viện: 14/3/2011

Ngày làm bệnh án: 18/3/2011

II. BỆNH SỬ

Lý do vào viện: Khó thở

Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 6 ngày với các triệu chứng y học lâm sàng sốt, ho và khạc đàm. Sốt nhẹ 38⁰ C, không rét run, ớn lạnh, sốt liên tục cả ngày. Ho từng cơn, mỗi cơn kéo dài 30-45 giây, ngày 8-10 cơn, ho nhiều vào buổi sáng, ban đêm ít ho. Khạc đàm lượng nhiều khoảng 50ml/ngày, đàm màu vàng, dính, không hôi. Sau cơn ho, bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, khó thở cả hai thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở. Ở nhà bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt (paracetamol). Bệnh nhân ho, khạc đàm ngày càng nhiều kèm khó thở tăng nên vào viện.

Ghi nhận lúc vào viện:

– Mạch: 110 lần/phút

– Nhiệt độ: 38⁰c

– Huyết áp: 140/80 mmHg

– Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

– Da niêm mạc hồng nhạt, môi tím nhẹ

– Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên

– Dấu gắng sức rõ: co kéo hõm ức, các khoảng gian sườn.

– Khó thở ,tần số thở 28 lần/phút, khó thở cả khi nghỉ ngơi, khó thở cả 2 thì

– Rì rào phế nang giảm nhiều, ran rít, ran ngáy rải rác hai phế trường , ít ran ẩm ở 2 đáy

– Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, gian sườn V-VI trên đường trung đòn tiếng tim mờ

Bệnh phòng chẩn đoán : Đợt cấp COPD .

Xử trí ban đầu với :

– Thở oxy 1,5l/phút

– Cefaxil 1,5g x 1 lọ TM

– Seretide 2 xịt/lần x 4 lần

– Medisolu 125mg x 1 ống TMC

Ghi nhận lúc 10h cùng ngày sau khi dùng thuốc thì bệnh nhân khó thở có giảm nhưng cảm giác vẫn còn thở mệt, vẫn phải ngồi dậy để thở

Diễn tiến quá trình điều trị :

– Ngày 15/03: Bệnh nhân tỉnh táo

• Mạch 110 lần/phút, HA: 140/80mmHg, Nhiệt : 38^oC
• Ho và khạc đàm nhiều,lượng đàm khoảng 50ml/ngày
• Khó thở 2 thì, TST 24h lần/phút
• Co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn
• Phổi thông khí kém, rải rác ít ran ngáy 2 phế trường

– Ngày 16/03:Cảm giác chủ quan của bệnh nhân đã thấy khoẻ hơn

• Ăn uống được
• Vẫn còn khó thở nhẹ, TST 22 lần/phút.
• Không có dấu gắng sức, được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu

– Ngày 17/03: Mạch: 100 lần/phút, HA: 130/80mmHg

• Giảm ho,tối qua ngủ ngon
• Bệnh nhân khai vẫn còn thở mệt,TST 22 lần/phút
• Phổi còn khí phế thủng
• Đi bộ khoảng 20m là mệt, tăng nhịp thở, vã mồ hôi

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

– Hút thuốc lá 54 gói.năm ,hút thuốc lá từ năm 18 tuổi

– Cách nhập viện 7 năm, phát hiện và điều trị Lao phổi tại bệnh viện TW Huế với phác đồ 8 tháng, đã được xác nhận là khỏi bệnh

– Bệnh nhân thường xuyên ho và khạc đàm đã 15 năm nay, lượng đàm khoảng 20ml/ngày, mỗi năm kéo dài trên 4 tháng , đã 3 lần nhập viện điều trị tại BVTW Huế (2001, 2003, 2008), 1 lần tại BV ĐHYD Huế(2009)

– Khoảng 3 năm trở lại đây, bệnh nhân khai đi bộ khoảng 300m cảm thấy mệt, phải dừng lại để thở. Sau đó quãng đường càng ngày càng thu hẹp dần, gần 6 tháng nay bệnh nhân chỉ đi được 200m là đã cảm thấy khó thở

– Không có tiền sử dị ứng, không có tiền sử hen phế quản.

2. Gia đình:

– Không ai mắc bệnh lý nội khoa liên quan.

IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân:

– Mạch: 100 lần/phút

– Nhiệt độ: 37⁰C

– Huyết áp: 130/80 mmHg

– Nhịp thở: 20 lần/phút

– Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

– Tổng trạng chung gầy, BMI : 17.2 ( P: 45kg, CC: 160cm)

– Da, niêm mạc hồng nhạt. Môi tím nhẹ

– Không phù.

– Không có ngón tay dùi trống, không có móng tay khum mặt kính đồng hồ

– Tuyến giáp không lớn, hạch ngoai biên không sờ thấy

2. Cơ quan:

Tuần hoàn:

– Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

– Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên ở tư thế ngồi 2 bên

– Không phù, gan không lớn: bờ trên bờ trên ở gian sườn 5 trên đường trung đòn, bờ dưới không sờ thấy

– Dấu Harzer (-)

– Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, mờ ở gian sườn V-VI, tần số 100 lần/phút, T2 mạnh ở ổ van động mach phổi

– Chưa nghe tiếng tim bệnh lý nào khác

Hô hấp:

– Ho khúc khắc từng tiếng, khạc đàm trắng loãng, lượng 50ml/ngày.

– Khó thở nhẹ, TST 22 lần/ phút, khó thở cả hai thì, khó thở tăng lên khi làm các công việc sinh hoạt hằng ngày như đi vệ sinh, đi bộ khoảng 20m

– Không thấy co kéo hõm ức và các khoãng gian sườn

– Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng.

– Gõ vang hai phế trường.

– Rì rào phế nang giảm hai bên, phổi nghe rải rác ít ran ngáy .

Tiêu hóa:

– Ăn uống được, đại tiện bình thường

– Không buồn nôn, không nôn.

– Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không có u cục

– Gan lách không sờ thấy

Thận – tiết niệu:

– Không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày

– Không đau vùng hông

– Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau

– Chạm thận, bập bềnh thận âm tính

Thần kinh

– Bệnh nhân tỉnh táo

– Không có dấu thần kinh khu trú

Cơ – xương – khớp:

– Không teo cơ , cứng khớp.

– Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

Các cơ quan khác:

– Chưa phát hiện bệnh lý.

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu (15/3/2011)

2. Sinh hóa (15/3/2011)

– CRP : 168.15 mg/l

– Ure : 4.8 mmol/l

– Creatinine : 65 µmol/l

– Cholesterol : 4.5 mmol/l

– Triglicerid : 1.69 mmol/l

– HDL_cholesterol : 1.81 mmol/l

– LDL_ cholesterol : 1.93 mmol/l

– Glucose máu đói : 6,1 mmol/l

3. Khí máu: (ngày 21/03)

– pH: 7,383

– pCO2: 51,6 mmHg.

– BE: 4,2 mmol/l

– BE cef: 5,5 mmol/l

– BB: 52,2 mmol/l

– HCO3^–: 30,7 mmol/l

– PaO2 : 83 mmHg

– SaO2 : 95,7 %

4. X quang (14/03/2011)

– Lồng ngực giãn rộng, hai phế trường sáng,các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp

– Bóng khí phế thủng khu trú vùng đáy phổi phải và đỉnh phổi trái

– Tổn thương dạng xơ kẽ – phế quản tập trung hạ đòn phổi P và cạnh rốn phổi T

– Bóng tim không lớn , chỉ số tim lồng ngực 40%

5. Chụp cắt lớp vi tính(15/3/2011)

– Giãn phế nang kèm xơ dính lan tỏa 2 bên, hội chứng kính mờ ở thùy dưới 2 phổi

– Không thấy hạch các nhóm ở trung thất và trên động mạch chủ lớn

– Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi 2 bên

– Không thấy tổn thương xương, mô mềm thành ngực

– Khẩu kính các buồng tim và mạch máu lớn trong giới hạn bình thường

6. ECG (14/3/2011):

– Nhịp xoang, tần số tim 100 lần/phút

– Trục trung gian α= 75⁰

– Chỉ số Sokolov- Lyon RV ₁+ SV₅ = 8mm (<11mm)

7.Siêu âm tim: (15/03/2011)

– Các buồng tim không giãn

– Các van tim mềm

– Không có dịch màng tim

– PAPs : 40 mmHg

– Chức năng tim bình thường EF = 61%

VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 82 tuổi, vào viện vì khó thở. Tiền sử hút thuốc lá 54 gói.năm, ho và khạc đàm kéo dài nhiều năm nay. Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, chúng em rút ra một số dấu chứng, hội chứng sau:

Hội chứng nhiễm trùng:

– Người mệt mỏi, ăn uống kém

– Sốt, T^o: 38⁰C

– BC :12.2×10⁹/L ( tăng ), Neutro:85,5%

– CRP :168.15 mg/ L (tăng)

Hội chứng khí phế thủng:

– Khó thở , khó thở 2 thì, thở nhanh nông, TST:28 lần/phút.

– Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng

– Gõ vang 2 phế trường

– Rì rào phế nang giảm

– Tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, mờ ở gian sườn V-VI

– XQ: Lồng ngực giãn rộng, các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, 2 phế trường sáng có bóng khí phế thủng khu trú vùng 2 đáy và đỉnh phổi trái

– CT : hình ảnh giãn phế nang

Viêm phế quản mạn:

– Tiền sử: ho, khạc đàm 4 tháng/ năm, kéo dài 15 năm nay

– Hiện tại có ho , khạc đàm trắng dính, không hôi lượng 50ml/ngày

– Phổi nghe rale ẩm rải rác 2 phế trường

Hội chứng co thắt tiểu phế quản:

– Khó thở nhanh nông, khó thở cả 2 thì, TST 28 lần/phút, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở

– Khạc đàm sau mỗi lần ho

– Lồng ngực giãn, co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn

– Gõ vang hai phổi

– Nghe rì rào phế nang giảm ở 2 phế trường

– Phổi nghe rải rác ran rít ran ngáy, sau cơn ho nghe được ít ran ẩm

Hội chứng suy hô hấp cấp:

– Tím môi, vã mồ hôi

– Khó thở, khó thở 2 thì, thường xuyên, phải ngồi dậy để thở, TST: 28lần/ph

– Co kéo hõm ức, các khoảng gian sườn

– Mạch: 110lần/phút

Hội chứng suy hô hấp mạn:

– Khó thở khi đi bộ khoảng 300 mét trong vòng 3 năm trở lại đây . Sau đó quãng đường càng ngày càng thu hẹp dần, gần tháng nay bệnh nhân chỉ đi được 200 là đã cảm thấy khó thở

– Khí máu sau khi đã điều trị 7 ngày

PCO2: 51,6 mmHg tăng

HCO3- tăng và kiềm dư tăng.

Các dấu chứng có giá trị:

– Tiền sử: Hút thuốc lá: 54 gói năm
– Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên

– Không có đa hồng cầu

– PaO2 : 83 mmHg

– PH 7.383

– ECG: Trục trung gian α= 75⁰

Chỉ số Sokolov- Lyon RV ₁+ SV₅ = 8mm (<11mm

– XQ : Tổn thương dạng xơ kẽ phế quản tập trung ở hạ đòn phổi phải và cạnh rốn phổi trái

– Siêu âm tim : các buồng tim không giãn

Chức năng tim bình thường

Áp lực động mạch phổi tâm thu: PAPs 40mmHg

– CT : Xơ dính lan tỏa trường phổi 2 bên, hội chứng kính mờ ở thùy dưới 2 phổi

Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp của COPD biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp

2. Biện luận

Trên một bệnh nhân lớn tuổi, có biểu hiện của viêm phế quản mạn , hội chứng khí phế thủng, cộng với tiền sử hút thuốc lá 54 gói năm thì chẩn đoán COPD được đặt ra.

Bình thường, bệnh nhân khạc đàm khoảng 20ml/ngày, đàm trắng dính và cảm thấy khó thở khi đi bộ khoảng 200mét. Lần này bệnh nhân khó thở tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi, khó thở 2 thì , phải ngồi dậy để thở và khạc đàm vàng, khoảng 50ml/ngày nên em nghĩ đến đợt cấp của COPD trên bệnh nhân này.

Bệnh nhân có gia tăng khó thở, gia tăng lượng đàm, đàm mủ vàng. Như vậy, bệnh nhân có cả 3 triệu chứng chính của đợt cấp COPD nên em chẩn đoán đây là đợt cấp mức mức độ nặng

Theo em , nguyên nhân đợt cấp này là do nhiễm khuẩn đường hô hấp vì: bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng với sốt, ho, bạch cầu tăng neutro chiếm ưu thế và CRP tăng..

Bệnh ho và khạc đàm kéo dài, khó thở khi đi bộ khoảng 200m, theo phân độ giai đoạn của GOLD 2003 theo triệu chứng lâm sàng là giai đoạn III (COPD là giai đoạn nặng)

Trên X quang phổi có hình ảnh xơ phổi tập trung hạ đòn phổi P , CT có xơ dính lan tỏa 2 bên, em nghĩ đây có thể là di chứng của lao phổi đã điều trị cách đây 7 năm.

Ba năm trở về đây, bệnh nhân khó thở khi đi bộ 300m, khoảng 6 tháng nay rút lại chỉ còn 200m, khí máu có PaCO2 tăng 51,6 mmHg . chứng tỏ là có tình trạng suy hô hấp mạn. Khí máu có PaO2 83 mmHg có thể là do để thải trừ CO2 bệnh nhân phải tăng tần số thở nên PaO2 không giảm nhiều. Bệnh nhân có PH máu bình thường, HCO3- tăng. Điều này chứng tỏ khi bệnh nhân có toan hô hấp thì thận có cơ chế bù trừ bằng cách thận giảm thải trừ HCO3- do đó đây là tình trạng nhiễm toan hô hấp còn bù. Bệnh nhân có PH máu, Hct bình thường, SaO2=95,7 % nên em chẩn đoán suy hô hấp mạn mức độ vừa.

Hiện tại, bệnh nhân có khó thở khi gắng sức, T2 mạnh ở ổ vale động mạch phổi, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên và siêu âm tim có áp lực động mạch phổi trung bình tăng 26,4mmHg ( ALĐMPTB = PAPs x0,61+2) nhưng lại chưa có các triệu chứng của suy tim phải trên lâm sàng: không phù, không tiểu ít, gan không lớn.. và cận lâm sàng: ECG không có dày thất phải, siêu âm tim các buồng tim không giãn…Nhưng theo em , suy tim phải tức là có tình trạng ứ máu ở ngoại biên, giảm thu nhận máu về, bệnh nhân có tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên cả 2 bên ở tư thế ngồi tức là có tình trạng suy tim phải rồi tuy còn mức độ nhẹ. Vậy cho nên ở bệnh nhân này em chẩn đoán tâm phế mạn giai đoạn II-III

Khi mới nhập viện và 1 ngày sau đó huyết áp bệnh nhân đo được ở 2 lần này là 140/80mmg đủ để chẩn đoán tăng huyết áp, nhưng sau đó 1 ngày tình trạng khó thở của bệnh nhân được cải thiện, và tới lần thăm khám hiện tại huyết áp đều đo được là 130/80mmHg. Cộng với bệnh nhân không có tiền sử về tăng huyết áp,lâm sàng, cận lâm sàng không co triệu chứng của tăng huyết áp nên nguyên nhân của tình trạng này có thể là do thiếu oxy, tăng khí carbonic máu làm tăng catecholamin như vậy làm mạch nhanh, tăng cung lượng tim, làm tăng huyết áp (gọi là tăng huyết áp trong bối cảnh của suy hô hấp cấp

Chẩn đoán phân biệt:

-Bệnh nhân lớn tuổi , tiền sử bản thân và gia đình không có dị ứng , triệu chứng khó thở xảy ra thường xuyên không có cơn kịch phát và khi dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh thì đáp ứng kém và chậm nên em không nghĩ đến hen phế quản ở bệnh nhân này.

– Bệnh nhân có tiền sử lao phổi, ho khạc đàm thường xuyên, nên cũng cần chẩn đoán phân biệt với giãn phế quản. Tuy nhiên, lượng đàm của bệnh nhân này không nhiều (50ml/ngày) , không có tính chất 4 lớp điển hình của giãn phế quản , không ho ra máu, trên Xquang không thấy hình ảnh tổ ong, cũng như CT không thấy hình ảnh giãn phế quản, do vậy em loại trừ chẩn đoán này.

– Bệnh nhân mắc lao cách đây 7 năm, đã điều trị đủ liệu trình, được xác định là đã khỏi bệnh, hiện tại Xquang không có tổn thương lao tiến triển nhưng có ho khạc đàm kéo dài nên để loại trừ tái nhiễm lao em đề nghị làm thêm xét nghiệm BK đàm 3 mẫu.

Chẩn đoán cuối cùng:

Đợt cấp COPD mức độ nặng biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp- Tâm phế mạn giai đoạn II-III/ Lao phổi cũ

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị.

– Ngừng hút thuốc lá

– Dẫn lưu đàm

– Oxy liệu pháp

– Thuốc giãn phế quản

– Kháng sinh

– Corticoid

2. Cụ thể

– Nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức

– Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

– Dẫn lưu tư thế

– Tập thở : tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng

– Thở oxy 1,5lit/phút x 15-20 h/ngày

– Cefixil 1,5g x 2 lọ TM chia 2

– Berodual 2 xịt/lần x 4 lần

– Prednisolone 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên

– Solmux 50mg x 2 viên uống chia 2

VII. TIÊN LƯỢNG

1. Gần : tốt

Bệnh nhân đáp ứng với điều trị, hết sốt, giảm ho, lượng đàm giảm, đỡ khó thở,thông khí phổi được cải thiện rõ, không còn dấu gắng sức, nồng độ O2 máu tăng lên.

2. Xa: dè dặt

Đã có biểu hiện của suy hô hấp mạn, tâm phế mạn với áp lực động mạch phổi tăng\

VIII. DỰ PHÒNG

– Ngừng hút thuốc lá, hạn chế tiếp xúc với khói thuốc( hút thuốc lá thụ động),tránh môi trường ô nhiễm.

– Tập thở : tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng

– Thể dục liệu pháp

Nguồn: Ysidakhoa.net