Mẫu bệnh án ngoại khoa: Trĩ nội độ 3

Mẫu bệnh án ngoại khoa: Trĩ nội độ 3

Không giống như trĩ nội độ 1 và độ 2, trĩ nội độ 3 là giai đoạn tương đối nguy hiểm. Bệnh hình thành với nhiều triệu chứng khó chịu và nặng hơn. Các biến chứng cũng xảy ra với tốc độ nhanh hơn.

• Mẫu bệnh án tâm thần trầm cảm mới nhất
• Mẫu bệnh án YHCT thoái hóa đốt sống cổ mới nhất
• Bệnh án ngoại khoa viêm ruột thừa

Bài viết được chia sẻ lâm sàng bởi các chuyên gia y tế đến từ Cao đẳng Y Dược – Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Hành chánh:

• Hoàng Đức Tài Thú – 58 tuổi – Nam
• Địa chỉ: Đoan Hùng – Phú Thọ
• Nghề nghiệp: công nhân xây dựng
• Ngày nhập viện: 22/02/2020 tại Bệnh viện Đa khoa ABC

2. Lý do nhập viện: 

• Đi cầu ra máu

3. Bệnh sử:

Cách ngày nhập viện 18 ngày, bệnh nhân (BN) thấy đi cầu có máu lẫn trong phân, kèm táo bón (khoảng 3-4 ngày đi 1 lần). Đi khám tại BVĐK Đoan Hùng được chẩn đoán trĩ nội, điều trị nội khoa (không rõ loại thuốc). Tình trạng chảy máu không giảm nên bệnh nhân xin nhập viện đa khoa ABC để điều trị.

Trong quá trình bệnh, người bệnh không sốt, không chán ăn, không sụt cân, tiểu bình thường.

4. Tiền căn:

Cá nhân:

• 10 năm, cường giáp, điều trị nội khoa rồi tự ngưng thuốc. Không tăng huyết áp, đái tháo đường (ĐTĐ).
• Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác
• Không thuốc lá, rượu bia.
• Không tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.

Gia đình:

• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.

KHÁM BỆNH

a) Tổng trạng bệnh nhân

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Mạch: 90 l/p    –       Nhiệt đô: 37^oC
• Huyết áp: 120/80 mmHg     Nhịp thở: 20 l/p
• Cân nặng:  44 kg  –  Cao: 1m55 => BMI=18,2=> thể trạng gầy.
• Không phù
• Da niêm hồng, không vàng
• Tuyến giáp không to

b) Ngực:

* Phổi:
Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không gù, không cong vẹo cột sống.
Khoang liên sườn không giãn rộng, rung thanh đều 2 bên.
Gõ trong.
Âm phế bào êm dịu, không rale, không tiếng cọ màng phổi.

* Tim:
Không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường.
Mỏm tim liên sường V đường trung đòn trái
Tim đều, tần số 90 lần/phút, T1,T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý.

c) Bụng

• Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ.
• Nhu động ruột 4 lần/phút
• Ấn đau thượng vị, HS (P), đề kháng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-), Mayo- Robson (-).

(Các bạn sinh viên y đa khoa / y sĩ đa khoa lưu ý khi khám phần bụng, cần khám kĩ tránh bỏ sót các bệnh lý liên quan như viêm đại trực tràng, xuất huyết đại tràng, ruột thừa,… )

d) Tứ chi:
Không biến dạng chi,
Không giới hạn vận động khớp.
Mạch ngoại vi đều, rõ 2 bên

e) Thần kinh:
Cổ mềm
Không dấu thần kinh định vị.

f) Hậu môn – Trực tràng:

• Cách rìa hậu môn 4 cm, hướng 6 giờ có búi trĩ mềm.
• Cách rìa hậu môn 5 cm, hướng 6 giờ có khối mật độ cứng, ấn không đau, di động kém, không sờ thấy cực trên.
• Trương lực cơ hậu môn bình thường.
• Rút găng có ít máu.

(Trong chương trình bệnh học ngoại khoa, phần học bệnh trĩ sinh viên trung cấp y sĩ đa khoa cần nắm rõ cách thăm khám và thu thập kết quả sau thăm khám, thăm dò hậu môn, các thao tác cần thực hiện đúng đủ chính xác)

6. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nam, 43 tuổi, nhập viện vì đi cầu ra máu Tiền căn: 15 năm, cường giáp đã điều trị

Triệu chứng cơ năng:

• Đi cầu máu.
• Không dấu thiếu máu.

Triệu chứng thực thể:

• Khối trĩ nội.
• Khối u trực tràng.

7. Đặt vấn đề:

• Trĩ nội
• U trực tràng.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

8. Chẩn đoán sơ bộ: 

U trực tràng + trĩ nội.

9. Chẩn đoán phân biệt:

Polyp trực tràng + Trĩ nội.

10. Đề nghị cận lâm sàng:
11. a) THƯỜNG QUY: CTM, ion đồ, glucose, TPTNT, BUN, creatinin
12. b) CHUYÊN SÂU

• Siêu âm bụng
• Nội soi Đại tràng ống mềm + Giải phẫu bệnh.

10. Kết quả CLS:
11. a) CÔNG THỨC MÁU:

• WBC: 8.5 K/uL            RBC: 4.78 M/uL
• Neu: 60 %Hgb: 15.3 g/dL
• Lym: 13.4 %                             Hct: 44.0 %
• Mono: 2.3 %                             MCV: 92.3 fL
• Eos: 0 %                                   MCH: 32.0 pg
• Baso: 0.1 %                              MCHC: 34.8 g/dL
• PLT: 202 K/uL

b) SINH HÓA:

• eGFR: 129.47 mL/min/1.73m
• BUN: 17.0 mg/dL                                 AST: 23 U/L
• ALT: 54 U/L                                         Na⁺: 135 mmol/L
• K⁺: 3.6 mmol/L                                    Cl^–: 102 mmol/L

c) Nội soi Đại tràng:

• Trĩ nôi độ I 3 bứi.
• Cách rìa hậu môn 5cm sang thương dạng u kích thước lớn

d) GPB: Carcinoma tuyến, phân hóa tốt, chưa xác định được xâm lấn.

Biện luận kết quả Cận lâm sàng:

Nội soi và GPB cho kết quả trĩ nội độ I 3 búi và K Trực tràng

13. Chẩn đoán xác định: 

Ung thư trực tràng + Trĩ nội độ I 3 búi.

14. Hướng xử trí:

a) NGOẠI KHOA: Phẫu thuật Miles nội soi.

b) CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT: Theo dõi biến chứng: chảy máu, nhiễm trung.

Bài viết chia sẻ về cách làm mẫu bệnh án ngoại khoa tiêu hóa trên bệnh nhân nam mắc bệnh trĩ nội (I,II,III) kèm theo Ung thư trực tràng. Mẫu bệnh án dựa trên kết quả thực tâm lâm sàng tại khoa ngoại tại các bệnh viện từ tuyến huyện đên tuyến tỉnh!

Nguồn: Y Học Lâm Sàng 2020 – Trường CĐ Y Dược Pasteur tổng hợp