Mẫu bệnh án nội khoa: Bệnh viêm phổi

Mẫu bệnh án nội khoa: Bệnh viêm phổi

Bệnh án nội khoa viêm phổi là căn bệnh thường gặp, đặc biệt trong thời tiết giá lạnh mùa đông. Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi y sĩ đa khoa hệ trung cấp có thể tham khảo.

• Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng
• Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế
• Bệnh án nội khoa tim mạch bệnh suy tim

Mẫu bệnh án nội khoa hô hấp viêm phổi

Bệnh án nội khoa viêm phổi

Bệnh án nội khoa bệnh viêm phổi là tình trạng phổi bị nhiễm trùng do sự xâm nhập của các loại vi rút, vi khuẩn, nấm hay ký sinh trùng. Tùy vào mức độ các triệu chứng y học lâm sàng của bệnh, bệnh án nội khoa viêm phổi có mức độ từ nhẹ đến đe dọa sức khỏe của người bệnh.

Có thể xác nhận triệu chứng bệnh án nội khoa hô hấp viêm phổi thông qua các biểu hiện sau: Sốt, ho, khó thở, ra mồ hôi, ớn lạnh, nhức đầu, mệt mỏi. Bệnh viêm phổi có thể đe dọa tính mạng của người bệnh cần đến gặp bác sĩ để được chẩn đoán bệnh án nội khoa viêm phổi càng sớm càng tốt khi bị ho dai dẳng, khó thở, đau ngực, sốt không rõ nguyên nhân.

Các loại bệnh án nội khoa viêm phổi phân loại theo nguyên nhân gây bệnh bao gồm:

• Viêm phổi cộng đồng là bệnh viêm phổi xảy ra trong quá trình của cuộc sống hàng ngày.
• Viêm phổi bệnh viện là loại viêm phổi của người đang điều trị tại bệnh viên đặc biệt là nếu đang thở máy hoặc có hệ thống miễn dịch suy yếu.
• Một yếu tố phổ biến cho bệnh viêm phổi là bệnh nội khoa trào ngược dạ dày thực quản (GERD).
• Viêm phổi do uống nhiều rượu, đột quỵ…
• Viêm phổi gây ra bởi sinh vật cơ hội ở người có hệ thống miễn dịch suy yếu.

Mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi Y sĩ có thể tham khảo:

Bệnh án nội khoa bệnh viêm phổi

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN TƯ

Tuổi: 75

Giới: Nam

Nghề nghiệp: Nghỉ hưu

Địa chỉ: Châu Thành – Hậu Giang

Vào viện : Ngày 22/10/2010

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

Lý do vào viện: Ho, khó thở

Bệnh sử :

Bệnh khởi phát cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân có biểu hiện sốt nhẹ kèm ớn lạnh, ở nhà bệnh nhân có tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng sốt và ớn lạnh không thuyên giảm, bệnh nhân sau đó xuất hiện ho, lúc đầu ho khan, sau một ngày ho khạc đàm màu trắng đục, bệnh nhân khám bệnh ở bệnh viện tuyến dưới và được chẩn đoán: Viêm phổi/thiếu máu cơ tim, được xử trí bằng kháng sinh, sau 5 ngày điều trị tình trạng bệnh không đỡ, bệnh nhân ho khạc đàm xanh, nặng ngực, khó thở cả hai thì, sốt ngày càng tăng, mệt mỏi, ăn uống kém, bệnh nhân được chuyển vào bệnh viện Cần Thơ điều trị tiếp.

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

Khó thở cả hai thì, co kéo cơ hô hấp phụ, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi bẩn, nghe phổi có ran ẩm và ran nổ hai phế trường, thông khí phổi rõ.

Sinh hiệu:  Mạch: 105L/p, HA: 150/75mmHg, Nhịp thở: 27l/p, SpO2: 89%

Diễn tiến bệnh phòng:

Qua 15 ngày điều trị bệnh nhân giảm khó thở, giảm sốt, còn ho khạc đàm trắng, nặng ngực ít.

Tình trạng bệnh nhân hiện tại:

Hết khó thở, giảm ho và giảm khạc đàm, ăn uống được, tiểu bình thường.

III. Tiền sử:

Bản thân:

Tăng huyết áp 10 năm, huyết áp tối đa 200mmHg, điều trị không liên tục

Mổ sỏi mật bằng phương pháp nội soi cách nay khoảng 3 năm

Không hút thuốc lá

Không uống rượu

Gia đình không ai mắc bệnh tương tự

IV. Khám lâm sàng:

Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
• Tổng trạng khá, da niêm hồng.
• Tuyến giáp không lớn, không ngón tay dùi trống
• DHST:   M: 96L/p, Nhiệt độ: 37 độ C, HA: 140/85mmHg, NT: 22L/p, SPO2 93%

Khám hô hấp:

• Nhìn: Lồng ngực nhìn cân đối, di động tương đối đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo các cơ hô hấp phụ.
• Sờ: Rung thanh đều cả hai bên phổi
• Gõ: Trong hai bên
• Nghe: Thông khí phổi đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, có ran nổ ở đáy phổi trái

Khám tim:

• Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V trên đường trung đòn trái, dấu harzer (-)
• Nghe: Tim nhịp đều, T1 và T2 đều rõ, chưa phát hiện thấy âm thổi bệnh lý

Khám bụng:

• Bụng mềm, không báng, di động tương đối đều theo nhịp thở
• Gan không sờ thấy, lách không to

Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện thấy bệnh lý bất thường

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện với lý do ho và khó thở, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

• Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình: Khó thở cả hai thì, nhịp thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ, SPO2: 89%
• Triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi, ho, khạc đàm, khó thở, nặng ngực,
• Triệu chứng của tăng huyết áp: Chóng mặt , HA: 150/75mmHg

Tiền sử:

• Tăng huyết áp cách đây khoảng 10 năm, HA tối đa 200mmHg, điều trị không liên tục
• Mổ sỏi mật qua nội soi cách đây khoảng 3 năm
• Không hút thuốc lá
• Không uống rượu
• Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) mức độ nặng/Tăng huyết áp độ I nguy cơ B
• Chẩn đoán phân biệt với: K phổi

Biện luận lâm sàng: Nghĩ viêm phổi mắc phải ở cộng đồng vì bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp cấp, nặng ngực, khó thở, không nhập viện trước đó 2 tuần, phổi có ran nổ, cần thêm xét nghiệm, CT, bạch cầu, CRP.

Nghĩ mức độ nặng vì bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ là tuổi cao (75 tuổi) và có SPO2 lúc vào viện 89%.

Phân biệt với ung thư phổi vì bệnh nhân đã lớn tuổi, suy kiệt, điều trị kháng sinh phối hợp với liều cao nhưng đáp ứng kém, cần làm thêm CT-Scan

Đề nghị cận lâm sàng:

– Chụp CT-Scan ngực

– Khí máu động mạch

– CTM: RBC, Hb, BC, CTBC, TC – CRP, X-quang ngực thẳng

– Sinh hóa: Ure, Creatinine, đường huyết, ion đồ, ECG, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

Cận lâm sàng đã có:

*CTM: HC = 3,7 x 10^12/l, BC = 12550/mm3, N: 88%, L: 12%, CRP = 24 mg%

*X – Quang phổi : Hình mờ đậm không đồng nhất thùy dưới phổi trái. Bóng tim không to

*ECG: Nhịp xoang tần số 105 lần/phút

*Sinh hóa: Ure:6,7mmol/l, Creatinine: 110umol/l, Glucose: 6,2mmol/l

Biện luận cận lâm sàng:

+ Bạch cầu tăng – CRP tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đàm trắng đục, khó thở, ran nổ ==> Viêm phổi

Chẩn đoán sau cùng:

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng/THA độ I nguy cơ B

Điều trị:

Điều trị đợt cấp:

– Thở oxy

– Kháng sinh phối hợp

– Cân bằng nước và điện giải

– Điều chỉnh huyết áp

• Điều trị hiện tại: Chuyển sang kháng sinh uống do tình trạng bệnh nhân khá hơn

– Kiểm soát huyết áp

Điều trị cụ thể : Điều trị tình trạng hiện tại:

* Kháng sinh:

• Avelox
• Augmentin

* Hạ áp:

• Amlodipin

Tiên lượng: Trung bình.

Trên đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi giúp y bác sĩ liên thông có tài liệu xây dựng bệnh án nội khoa lâm sàng. Thông tin chỉ mang tình chất tham khảo!

Nguồn: Y sĩ đa khoa Tp.HCM 2020-2021