Mẫu bệnh án sản phụ khoa theo chuẩn bộ y tế

Mẫu bệnh án sản phụ khoa theo chuẩn bộ y tế

Bệnh án sản phụ khoa dành cho một số bạn sinh viên Y mỗi khi đi thực tập lâm sàng tại chuyên khoa phụ sản. Vậy bệnh án sản khoa được làm như thế nào mời một số bạn sinh viên theo dõi.

• Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế
• Bệnh án nội khoa tim mạch bệnh suy tim
• Bệnh học nội khoa: Bệnh tăng huyết áp

Mẫu bệnh án sản phụ khoa theo chuẩn bộ y tế

MỤC TIÊU

Sinh viên Y Dược Hà Nội có thể Áp dụng được mẫu bệnh án sản phụ khoa để làm bệnh án cho bệnh nhân cụ thể.

Dựa trên tình hình thực tế một số bệnh nhân (BN) thuộc khoa Phụ sản có thể chia ra 7 loại bệnh án như sau:

1. Bệnh án tiền sản chưa chuyển dạ

Là một vài trường hợp thai nghén trong 3 tháng cuối chưa có dấu hiệu chuyển dạ và không có dấu hiệu bệnh lý.
Ví dụ: ngôi đầu, ngôi mông, chửa sinh đôi…
Yêu cầu của bệnh án này là chẩn đoán được tuổi thai (tính bằng tuần), tư thế thai nhi trong buồng tử cung (TC), tình trạng người mẹ dự kiến ngày đẻ và dự định nơi đẻ.

2. Bệnh án tiền sản đang chuyển dạ

Là tất cả một vài trường hợp chuyển dạ bình thường hay bệnh lý. Loại bệnh án này có đặc điểm là phải nêu bật một số dấu hiệu của chuyển dạ và sự tiến triển của chuyển dạ.
Yêu cầu của bệnh án này là phải chẩn đoán được ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt, xác định được giai đoạn cuộc chuyển dạ và phát hiện một số yếu tố nguy cơ, giúp tiên lượng cuộc đẻ một phương pháp chính xác.

3. Bệnh án hậu sản, hậu phẫu và sau nạo

Trong Y học lâm sàng thì đây là một vài trường hợp sau đẻ, sau mổ lấy thai, mổ phụ khoa hoặc sau nạo thai, nạo trứng, nạo thai lưu…
Yêu cầu của bệnh án này, ngoài việc chẩn đoán chính xác tình trạng hiện tại, đưa ra được phương pháp theo dõi điều trị còn phải bàn luận được phần khám xét, chẩn đoán và xử trí trước đó có gì đúng, sai.

4. Bệnh án sản bệnh

Là một vài trường hợp thai nghén bệnh lý. Ví dụ: tiền sản giật, thai chết lưu, rau tiền đạo… hoặc có biến cố khi đẻ như nhiễm trùng ối, sa dây rốn, vỡ TC…
Yêu cầu của bệnh án này là phải nêu được phương pháp khám chính xác, chẩn đoán hợp lý, tiên lượng và điều trị đúng.
5. Bệnh án phụ ngoại
Là một vài trường hợp mắc bệnh phụ khoa cần phải điều trị bằng phương pháp ngoại khoa như: khối u buồng trứng, u xơ TC, sa sinh dục, ung thư cổ (CTC), ung thư thân TC…
6. Bệnh án phụ nội
Là một vài trường hợp mắc bệnh phụ khoa cần phải điều trị bằng phương pháp nội khoa như: rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết, vô kinh, viêm âm hộ, âm đạo, viêm phần phụ…
7. Bệnh án kết hợp
Các GV tại Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur cho biết, Bệnh án kết hợp chính là một vài trường hợp BN mắc bệnh sản – phụ khoa kết hợp với bệnh lý nội khoa, ngoại khoa hay phụ khoa.
Ví dụ: bệnh tim, bệnh thận, bệnh giang mai, bệnh lao, bệnh viêm ruột thừa, viêm phúc mạc hoặc u nang buồng trứng, u xơ TC, ung thư CTC cùng với thai nghén…
Yêu cầu của bệnh án này là phải chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh và nêu bật ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp của bệnh đến tình trạng thai nghén.

 NỘI DUNG BỆNH ÁN SẢN

PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên BN: ( viết in hoa)

Tuổi:

Giới tính:

Dân tộc:

Khoa:                             Số buồng:                     Số giường:

Nghề nghiệp:

Địa chỉ:          SĐT:

Khi cần báo tin cho:          SĐT:

Ngày vào viện: (viết rõ ngày giờ vào viện)

Ngày vào khoa: (viết rõ ngày giờ vào khoa)

Ngày giờ làm bệnh án: (viết rõ ngày giờ làm bệnh án)

Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đoán bệnh của bác sỹ thời điểm hiện tại làm bệnh án)

Ví dụ: Ngày thứ 2 sau hậu phẫu sản phụ sinh con so trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận

Chẩn đoán điều dưỡng:  (Chăm sóc bệnh nhân + chẩn đoán bệnh của bác sỹ + ngày   thứ mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phụ sinh con so trên thai 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ 2 sau mổ đẻ

 PHẦN BỆNH LÝ

Lý do vào viện:

– Y sĩ đa khoa/điều dưỡng đa khoa cần Ghi rõ triệu chứng nghiêm trọng nhất khiến bệnh nhân phải nhập viện, thường   được ghi nhận dưới dạng triệu chứng cơ năng, có thể có nhận định của bác sĩ

– Mỗi triệu chứng viết phương pháp nhau 1 dấu phẩy

– Nên có tuổi thai kèm theo

– Nếu BN được cơ sở y tế tuyến trước chuyển đến thì ghi lý do chuyển viện/chẩn đoán tuyến trước.

Ví dụ:  Đau vùng bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần.

Quá trình bệnh lý:(là một quá trình được tính từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm lập kế hoạch hiện tại)

Thai phụ mang thai lần …., với ngày kinh cuối cùng là ngày……. Trong quá trình mang thai thai phụ có đi khám tại……. và được biết thai nhi phát triển ………(thai nhi phát triển như thế nào, bình thường hay không?). Đã được tiêm…..vào tháng thứ ….và tháng thứ….. của thai kỳ. Đến…giờ,ngày….. thai phụ có biểu hiện:………. nên người nhà xin nhập viện………..(ghi rõ tên BV)

Khi vào viện, Tình trạng thai phụ được ghi nhận như sau:

Toàn trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt ?
Da, niêm mạc ?
Phù, sốt?
Dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao)

Thai …. tuần
Ngày sinh dự đoán: …..( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là …….)
Bề cao tử cung:…..
Vòng bụng: …..
Ngôi:….
Tim thai: ….
Ước tính trọng lượng thai: ….
3. Dấu hiệu chuyển dạ.
Đau trằn bụng dưới? đau từng cơn? đau tăng dần theo thời gian?
Ra dịch nhầy hồng âm đạo ?
Cơn go tử cung…. giây nghỉ …phút.
Cổ tử cung mở ….cm.
Ối phồng, đầu cao?
Khung chậu bình thường?

Dựa vào một số dấu hiệu và triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán:…….
Tiên lượng:………( sinh thường đường âm đạo hay ssinh mổ?)

Chỉ định sinh lúc:… giờ, ngày……

Phương thức sinh:……….( sinh thường đường âm đạo hay ssinh mổ?)

Trình tự phẫu thuật:………

Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa:…….để theo dõi và điều trị, Qua….ngày điều trị tại…..bằng một số thuốc:…. (ghi rõ tên thuốc, nếu có chỉ định gì thì ghi chỉ định đó, ví dụ: thay băng rửa vết thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật cái gì)). Hiện tại của tình trạng sản phụ được ghi nhận như sau:……………….

Ví dụ:Thai phụ mang thai lần 1, với ngày kinh cuối cùng là ngày 27/1/2010. Trong quá trình mang thai thai phụ có đi khám tại trung tâm y tế quận Hải châu và được biết thai nhi phát triển bình thường. Đã được tiêm 2 mũi VAT vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 của thai kỳ. Đến 23h30 ngày 26/10/2010 thai phụ có biểu hiện đau trằn bụng dưới kèm ra ít dịch hông âm đạo nên xin vào viện.
Khi vào viện, Tình trạng thai phụ được ghi nhận như sau:
1. Toàn trạng:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc mắt hồng
Không phù, không sốt
M:80l/p. HA: 120/80mmHg. T=37độ. Nhịp thở: 20l/p
Cân nặng 52Kg. Chiều cao: 160cm.
2. Thai 39 tuần:
Ngày sinh dự đoán: 3/11/2010( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là 27/1/2010
Bề cao tử cung: 32cm
Vòng bụng: 90cm
Ngôi thuận, thế trái,
Tim thai: 148l/p – Đều, rõ
Ước tính trọng lượng thai: 3,1Kg.
3. Dấu hiệu chuyển dạ:
Đau trằn bụng dưới, đau từng cơn và tăng dần theo thời gian.
Ra dịch nhầy hồng âm đạo.
Cơn go tử cung 20 giây nghỉ 6 phút.
Cổ tử cung mở 4cm.
Ối phồng, đầu cao .
Khung chậu bình thường
Dựa vào một số dấu hiệu và triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán: thai con so, 39 tuần, theo dõi chuyển dạ.
Tiên lượng: Đẻ mổ

Chỉ định sinh lúc:.3 giờ 00 , ngày 4/11/2010

Phương thức sinh: sinh mổ

Trình tự phẫu thuật:………….

Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa:gây mê hồi sức để theo dõi và điều trị, Qua 2 ngày điều trị tại khoa bằng một số thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và thay băng rửa vết thương hằng ngày. Hiện tại của tình trạng sản phụ được ghi nhận như sau: vẫn còn đau ở vùng bụng dưới; vết mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng.

III.  PHẦN TIỀN SỬ:

Bản thân

+ Tiền sử dị ứng thuốc

TH1: Nếu có phải ghi rõ tên thuốc

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện thấy tiền sử dị ứng thuốc”

+ Tiền sử nội-ngoại khoa:

TH1: Nếu có phải viết rõ, thời gian bị bệnh tới thời điểm hiện tại là bao nhiêu lâu, được điều trị như thế nào, kết quả ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện thấy Chưa mắc và điều trị bệnh lý gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản phụ khoa

Bắt đầu thấy kinh năm…. tuổi

Tính chất kinh nguyệt:…..(màu sắc, kinh có đều hay không)

Chu kỳ kinh nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày              Lượng kinh:………

Đau bụng?            Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì hay  Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. tuổi

Hết kinh năm ….. tuổi (nếu không có thì không ghi)

Một vài bệnh phụ khoa đã điều trị:……………

+ Tiền sử sản khoa

Tiền thai (Para)

S     S     S    S

Ví dụ:  Đã sinh 2 con; 1 con đẻ non; chưa có trường hợp nào sẩy thai hay nạo, hút thai; cả 2 con hiện tại đều sống

….

Gia đình

+ Có ai mắc bệnh lý liên quan hay không

TH1: Nếu có phải ghi rõ ai mắc bệnh, và mắc bệnh gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phát hiện thấy ai mắc bệnh lý liên quan”

+ Điều kiện kinh tế: Trung bình hay khá giả

+ Điều kiện chăm sóc: (ai chăm sóc, có chăm sóc thường xuyên hay không )

THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Toàn thân

–      Bệnh nhân tỉnh hay mê, tiếp xúc tốt không

–      Tình trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt hay xanh xao)

–      Thể trạng gầy hay trung bình hay mập (ghi rõ chỉ số BMI)

–      Tình trạng phù (nếu có thì ghi rõ phù ở đâu, phù như thế nào. Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

–      Tình trạng xuất huyết dưới da ( nếu có thì ghi rõ xuất huyết ở đâu, xuất huyết như thế nào. Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

–      Tuyến giáp to hay không, hạch ngoại vi sờ thấy hay không

–      Tình trạng vết mổ: (nếu có thì mô tả rõ đặc điểm của vết mổ hiện tại).

+  Vết mổ nằm ở vị tí nào, đã hậu phẫu bao nhiêu ngày

+  Khô hay rỉ dịch

+  Có tiến triển tốt không

+  Có dấu hiệu nhiễm trùng không, nếu có thì ghi rõ dấu hiệu

–      Có đặt sonde tiểu hay không, nếu có thì sonde tiểu thường hay liên tục, sonde tiểu ở ngày thứ bao nhiêu.

–      Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao

Một số cơ quan khác:

(viết  theo thứ tự ưu tiên. Nhận định theo cấu trúc gồm ( hỏi bệnh-thăm khám nhìn – sờ – gõ – nghe). Ghi một vài triệu chứng cơ năng trước, sau đó mới ghi một vài triệu chứng thực thể (triệu chứng cơ năng là một vài triệu chứng bệnh nhân tự cảm thấy được về bệnh của mình và kể lại hay một vài triệu chứng mình nhìn thấy được. Con triệu chứng thực thể là một vài triệu chứng mình thăm khám )

2.1. Hệ sinh dục

–       Hai vú cân đối không? núm vú như thế nào? màu quầng vú? đã tiết sữa chưa? có u không?
–       Sản dịch màu? mùi ? thay khoảng  bao nhiêu băng/24h.
–       Tử cung go hồi thành khối rắn chắc không? ấn đau không?
–       Bề cao tử cung:…..
–       Có vết may tầng sinh môn không? nếu có thì tình trạng vết may như thế nào?

2.2. Hệ tiết niệu

–      Đi tiểu bình thường hay có đặt sonde tiểu, nếu đặt sonde tiểu thì sonde ở ngày thứ mấy

–      Có tiểu đau, tiểu buốt, tiểu rát hay không

–      Số lượng nước tiểu là bao nhiêu (Vô niệu:<300 ml/ 24h, Thiểu niệu: 300 – 500ml/ 24h, Đa niệu: >2l/24 h (so với lượng nước vào bình thường)

–      Màu sắc (trong , vàng hay đỏ), tính chất nước tiểu ( đục hay không)

–      Có cầu bang quang không

–      Có dấu hiệu chạm thắt lưng không , nếu có thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

–      Có dấu hiệu bập bềnh thận không, nếu có thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

2.3.  Hệ tuần hoàn:

–      Mạch quay: rõ không, đều không, nhanh hay chậm, dễ bắt  không

–      Nhịp tim: rõ không, đều không, nhanh hay chậm, dễ nghe không

–      Có nghe tiếng tim bệnh lý không

–      Nhịp tim trùng với mạch quay không

2.4.  Hệ hô hấp:

–      Có ho không (nếu có thì ho khan hay ho có đờm)

–      Màu sắc của đờm ( trong, hay vàng hay có lẫn màu đỏ của máu), tính chất của đờm (đặc hay lỏng). Nếu không có gì bất thường thì không           cần viết)

–      Sổ mũi không (nếu có thì nói rõ dịch mũi màu gì, tính chất gì. Nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

–      Nuốt khó hay bình thường, có rát họng hay không(nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

–      Nhịp thở có đều hay không, nhanh hay chậm

–      Lồng ngực cân đối hay không

–      Gõ đục hay trong  (nếu không có gì bất thường thì không cần viết)

–      Hai phổi có nghe tiếng ran hay không, nếu có thì ghi rõ là ran gì

2.5.  Hệ tiêu Hóa:

–      Ăn uống có ngon miệng không, ăn ít hay nhiều, bữa ăn khoảng bao nhiêu bát cơm, ngày ăn bao nhiêu bữa, có uống thêm sữa không, ngày        uống bao nhiêu nước

–      Có nôn không, ợ hơi hay ợ chua không

–      Đi cầu bình thường không, phân đóng khuôn hay lỏng, màu gì

–      Bụng ấn mềm hay căng cứng

–      Gan, lách có sờ thấy hay không

2.6.  Hệ thần kinh:

–         Ngủ được không, ngày ngủ khoảng bao giờ, có ngủ vào ban ngày không

–         Chóng mặt, đau đầu hay không

–         Có dấu hiệu thần kinh khu trú hay không

2.7.  Hệ cơ xương khớp: (nếu không có gì bất thường thì ghi “ chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý”)

–         Có giới hạn vận động hay không ( nếu không có thì không cần ghi)

–         Có teo cơ cứng khớp hay không( nếu không có thì không cần ghi)

–         Có đau nhức cơ hay không( nếu không có thì không cần ghi)

–         Có gãy xương hay không( nếu không có thì không cần ghi)

–         Có trật khớp chi hay không( nếu không có thì không cần ghi)

2.8.  Cơ quan khác: (là một số cơ quan ko thuộc một số cơ quan trên, nếu ko có bệnh lý gì thì viết “chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý” )

–        Tai mũi họng

–        Răng hàm mặt

–        ….

CẬN LÂM SÀNG

–      Y sĩ đa khoa/điều dưỡng đa khoa cần Ghi rõ thời gian làm phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

–      Nếu cùng một xét nghiệm mà có nhiều phiếu kết quả của nhiều thời điểm khác nhau, thì chọn phiếu kết quả có ngày tháng gần nhất so với ngày làm bệnh án.

–      Y sĩ đa khoa/điều dưỡng đa khoa cần Ghi lại một số kết quả cân lâm sàng bất thường. Ngoại trừ, một số kết quả không bất thường nhưng vẫn phải ghi tùy vào đặc thù của từng bệnh. Ví dụ: bệnh Đái tháo đường bắt buộc phải có thông số glucose máu, glucose niệu

–      Cuối mỗi thông số bất thường Y sĩ đa khoa/điều dưỡng đa khoa cần phải đánh dấu  mũi tên ký hiệu là chỉ số đó là tăng hay giảm so với bình thường.

(Xét nghiệm huyết học, Xét nghiệm sinh hóa, Siêu âm, Xquang, CT, ….)

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi nhập viện với lý do……… Khi vào viện, qua qúa trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng thai phụ chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định sinh lúc:…giờ…, ngày…. theo phương thức sinh….. Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa …….. để theo dõi và điều trị. Hiện tại người bệnh có một vài nhu cầu chăm sóc sau:

-…….

-……..

-……..

Ví dụ:

Bệnh nhân nữ TRẦN THỊ AN, 25 tuổi nhập viện với lý do đau vùng bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần. Khi vào viện, qua qúa trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng thai phụ chẩn đoán là: thai con so, 39 tuần, theo dõi chuyển dạ.Tiên lượng: Đẻ mổ. Được chỉ định sinh lúc:3 giờ 00 , ngày 4/11/2010 theo phương thức sinh mổ. Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa gây mê hồi sức để theo dõi và điều trị. Hiện tại người bệnh có một vài nhu cầu chăm sóc sau:

–         Đau vết mổ

–         Ngủ không được

–        Ăn không ngon

–         Lo lắng

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Nhận định:nhân định một vài dấu hiệu bất thường dựa vào phần thăm khám hiện tại

Chẩn đoán điều dưỡng

Cấu trúc:   vấn đề + liên quan đến + yếu tố liên quan( nguyên nhân).

VD: Đau vùng bụng dưới  liên quan đến  co thắt  tử cung

Chú ý: thông thường phần y lệnh thuốc sẽ không được đưa thành một chẩn đoán chăm sóc, một số thuốc được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề chăm sóc.

3. Lập kế hoạch chăm sóc

Tùy vào từng chẩn đoán để lập kế hoạch chăm sóc khác nhau, lập kế hoạch chăm sóc dựa nhằm giải quyết nguyên do gây ra một số nhu cầu chăm sóc

4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

–  Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

–  Thực hiện y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ tên thuốc, số lượng, đường dùng, thời gian dùng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h  – 14h.

Glucose  500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cấp mấy, y lệnh thay băng rửa vết thương bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi, …( có y lệnh nào ghi y lệnh đó, k có thì không ghi)

+ Thực hiện đầy đủ một số xét nghiệm cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa…( có xét nghiệm nào ghi xét nghiệm đó).

–  Theo dõi ( cái bất gì bất thường đều cần phải theo dõi)

Ví dụ:

+ THEO DÕI Dấu hiệu sinh tồn (số lần/ ngày)

+ THEO DÕI tình trạng vết mổ

+ THEO DÕI tình trạng đau

+ THEO DÕI một số kết quả xét nghiệm

–   Giáo dục sức khỏe

Lượng giá: Đánh giá lại vấn đề chăm sóc sau khi đã thực hiện một số công việc

Ví dụ: Người bệnh đỡ đau hơn

Nguồn: Y sĩ đa khoa 2019