Hướng dẫn chi tiết cách làm bệnh án nội khoa cho sinh viên ngành Y

Hướng dẫn cách làm bệnh án Nội khoa

Bệnh án nội khoa là một trong những thủ tục quan trọng bên cạnh sổ tay lâm sàng của sinh viên y dược khi tham gia thực hành lâm sàng tại các bệnh viện, trạm y tế,… Vậy bệnh án nội khoa khác gì với bệnh án ngoại khoa?

• Bệnh án nội khoa viêm gan đầy đủ, chi tiết nhất
• Mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi thùy
• Bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi

Mẫu hồ sơ bệnh án nội trú

Sau đây là hướng dẫn chi tiết 10 phần trong bệnh án nội khoa sinh viên y dược cần nắm rõ và lưu ý trước khi thực tập lâm sàng, bài viết được chia sẻ bởi các chuyên gia y tế tại Cao đẳng Y Dược tphcm  – Trường Cao đẳng Y dược Pasteur

PHẦN 1: HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân: giới tuổi dân tộc
2. Nghề nghiệp: ( nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm trước khi về hưu)
3. Địa chỉ: theo thứ tự: thôn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh. Số điện thoại nếu có.
4. Ngày vào viện: giờ ngày__
5. Địa chỉ liên lạc: ghi rõ Họ tên và địa chỉ

PHẦN 2: HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện:

Là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh. ( thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng).

2. Bệnh sử:
– Là quá trình diễn biến bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh tiếp xúc với người đang làm bệnh án.
– nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng kế tiếp như thế nào???
– các triệu chứng cần mô tả các đặc điểm: xuất hiện tự nhiên hay có kích thích, thời điểm và vị trí xuất hiện, mức độ như thế nào, tính chất ra sao, ảnh hưởng đến sinh hoạt hoặc các triệu chứng khác như thế nào, tăng lên hay giảm đi một cách tự nhiên hay có sự can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp khác.
– Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu?
– Kết quả điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?
– Lý do gì mà bệnh nhân đã được điều trị ở nơi khác lại đến với chúng ta để khám chữa bệnh ( không khỏi bệnh, đỡ, khỏi nhưng muốn kiểm tra lại ……. )
Bác sĩ Anh Tú (Giảng viên Cao đẳng Y Dược tại Trường Cao đẳng Y dược Pasteur) lưu ý với các bạn sinh viên y sĩ đa khoa, nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tại lại, phải ra viện nhiều lần, lần này bệnh nhân đến viện với các biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.

3. Hiện tại:

• Phần này mô tả các triệu chứng cơ năng chủ quan của bệnh nhân khi bệnh nhân trả lời các câu hỏi của thầy thuốc.
  Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất, có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay không?
• Các mô tả các triệu chứng dấu hiệu khác mà thầy thuốc hỏi được.

4. Tiền sử:
Tiền sử bản thân: các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, lây… đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này là biểu hiện 1 đợt tiến triển của bệnh như các đợt khác trước đó thì mô tả các biểu hiện của các đợt bệnh trước, giống và khác gì so với đợt bệnh lần này.
Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình và tính chất di truyền( nếu có thì phải mô tả là ai trong gia đình ( bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào…)
Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân không, vùng địa dư có bệnh gì đặc biệt không?

PHẦN 3: KHÁM BỆNH

KHÁM TOÀN TRẠNG:

1.1 Tình trạng tinh thần:
– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, chính xác
– Tỉnh táo nhưng mệt mỏi
– Ly bì, ngủ gà, hôn mê. Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow
1.2 Thể trạng:
– Gầy, trung bình, béo
– Chiều cao
– Cân nặng
( Nếu bệnh án nội tiết cần tính chỉ số BMI, chỉ số vòng eo/ vòng hông để đánh giá mức độ béo)
1.3 Da và tổ chức dưới da:
– Màu sắc da
– Độ chun giãn da
– Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi
– Có phù hay không? phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay không?
– Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?
1.4 Niêm mạc:
– Màu sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thường
– Vị trí
– Mức độ
1.5 Lông tóc móng:
– Lông: không có lông ở vị trí bình thường phải có, hoặc các bất thường khác
– Tóc: tóc khô, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay không?
– Móng:
+ Hình dạng móng: cong, khum
+ Tình trang: khô, có khía, dễ gãy
1.6 Hạch:
– Vị trí
– Số lượng
– Kích thước
– Mật độ
– Dính hay không dính vào tổ chức dưới da
– Có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau không?
– Có lỗ dò hay không
– Thời gian xuất hiện
1.7 Tuyến giáp:
– Kích thước.
– Nếu to thì cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay không mật độ như thế nào, có dính hay không với tổ chức xung quanh
1.8 Nhiệt độ, mạch, Huyết áp

Thăm khám và hỏi bệnh

2. KHÁM BỘ PHẬN:
   2.1 Nguyên tắc
   – Tuân theo nguyên tắc NHÌN – SỜ – GÕ – NGHE
   – Tứ tự mô tả: cơ quan bị bệnh -> tuần hoàn -> hô hấp -> nội tiết -> tiêu hóa -> thận tiết niệu -> cơ xương khớp -> thần kinh -> các chuyên khoa khác
   – Dưới đây là trình bày các vấn đề cần thăm khám của lần lượt các chuyên khoa, trong bệnh án của từng chuyên khoa một, cần cân nhắc các triệu chứng cần và các triệu chứng không cần đưa vào bệnh án . Mục đích để cho bệnh án rõ ràng đầy đủ súc tích, không lan man, dài dòng và rườm rà.
   2.2 TUẦN HOÀN:
   2.2.1 Khám Tim:
   – Nhìn:
   + Hình thể lồng ngưc: có cân đối không, gồ lên hay lõm vào không
   + Vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to không, có dấu hiệu mỏm tim dập dưới mũi ức không
   – Sờ:
   + Xác định lại vị trí mỏm tim dập không
   + Có rung miu không, vị trí, mức độ
   – Gõ:
   + Xác định diện đục của tim có to lên không
   + Hiện nay do có Siêu âm nên ít gõ
   – Nghe:
   + Tiếng tim: rõ, mờ
   + Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số mấy, loạn nhịp hoàn toàn
   + Tiếng T1: mờ, rõ, đanh
   + Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi
   + Các tiếng T3, T4, clắc mở van
   + Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 -> 6/6, rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục…. Các tiếng này cần mô tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ van nào, hướng lan, mức độ.

2.2.2 Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên
– Chi trên: bắt mạch quay , mạch cánh tay
– Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn
– Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh
– Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khác
– Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh
– Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ HA tư thế.
2.2.3 Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác
– Tím môi, đầu chi
– Phù toàn thân?
– Gan to: bờ tù, mềm, ấn tức ?
– Dấu hiệu gan đàn xếp ?
– Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ ?
– Tình trạng ứ máu phổi ??? có thể nghe phổi ran ẩm rải rác

2.3 HÔ HẤP:
2.3.1 Khám đường hô hấp trên:
– Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi
– Khám họng:
– Soi mũi, soi thanh quản:
2.3.2 Khám phổi:
– Nhìn:
+ Bệnh nhân có khó thở không? biểu hiện phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo của các cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở. Cần xác định bệnh nhân khó thở ở thì nào: thở ra, thở vào hay cả 2 thì.
+ Lồng ngực cân đối không, có bên nào căng phồng, hay xẹp không?
+ Sự di động của lồng ngực trong khi hít vào và thở ra như thế nào, có bên nào di động kém hơn không?
+ Có phù áo khoác không, có tuần hoàn bàng hệ không?
– Sờ rung thanh:
+ Có đều 2 bên không
+ Có vùng phổi nào rung thanh giảm hoặc mất không, hoặc tăng rung thanh không, mô tả ranh giới
– Gõ:
+ Có vùng nào gõ vang hơn bình thường không
+ Có vùng nào gõ đục hơn bình thương không, mô tả ranh giới
– nghe:
+ Rì rào phế nàng rõ hay mờ, hay phổi câm ???
+ Các rales: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt
+ Các tiếng thổi ống, thổi hang mô tả vị trí các tiếng rales, mức độ
2.3.3 Khám tìm các dấu hiệu khác:
+ Tím môi đầu chi
+ Vị trí mỏm tim: xem xem có sự đè đẩy trung thất trên lâm sàng ( cực kì quan trọng trong các trường hợp Tràn dịch màng phổi, tràn khí, xẹp phổi…)
+ móng tay khum, ngón tay hình dùi trống
+ các biểu hiện của hội chứng trung thất:
* chèn ép mạch máu ( ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hê….
* chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias…
* chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít…
* chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng…

Hồ sơ bệnh án thực tập lâm sàng sinh viên y khoa

2.3 TIÊU HOÁ:
2.3.1 Nôn:
– bệnh nhân có buồn nôn hay nôn không?
– nôn ra cái gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật
– mô tả: số lượng chất nôn, số lần nôn trong ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng như thế nào
2.3.2 Phân:
– số lần đi ngoaì trong ngày
– tính chất phân: lỏng, sệt thành khuôn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khuôn phân ( dẹt )
– Phân có nhày máu mũi không? có máu không?
– Màu sắc phân: bạc màu, màu đen
– Mô tả: thời gian xuất hiện các triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian như thế nào
2.3.3 Khám khoang miệng:
2.3.4 Khám bụng:
– Có đau ở đâu không, khám có vùng đau khu trú không? loại trừ các dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng.
– khám phát hiện cổ chướng: mô tả: cổ chướng tự do hay khu trú, số lượng dịch
– khám phát hiện gan to: mô tả: gan to bao nhiêu cm dưới bờ sườn, dưới mũi ức, bề mặt nhẵn hay gồ ghề,mật độ gan mềm hay chắc, ấn tức không?, bờ sắc hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ không? di động theo nhịp thở không…
– Khám phát hiện lách to: chú ý phân độ lách to, mô tả như ở trên
– Khám và phát hiện các khối u trong ổ bụng: mô tả: vị trí, kích thước, mật đô, di động hay dính với tổ chức xung quanh
2.3.5 Khám hậu môn và thăm trực tràng:
2.3.6 Khám các triệu chứng khác :
– Da và củng mạc mắt vàng
– Phù toàn thân kèm cổ chướng
– Sao mạch

2.4 THẬN – TIẾT NIỆU:
2.4.1 Nước tiểu:
– số lượng nước tiểu trong 24h
– màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục
– trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục
– có đái buốt đái rắt không
– nếu có đái máu:
+ máu tươi hay có máu cục, hoặc sợi máu
+ đái máu đầu bãi, hay cuối bãi, hay toàn bãi

2.4.2 Khám tiết niệu:
– Dấu hiệu chạm thận
– Dấu hiệu bập bềnh thận
– Các điểm đau niệu qủan: trên, giữa
2.4.3 Khám cơ quan sinh duc:
– Hình thể
– Có nhiễm khuẩn hay không?
2.4.4 Khám phát hiện các triệu chứng khác:
– Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng
– Huyết áp
– Tình trạng thiếu máu mạn tính
– Hội chứng nhiễm trùng

2.5 CƠ XƯƠNG KHỚP
2.5.1 khám xương khớp: chủ yếu là các bệnh lý về khớp và phần mềm quanh khớp
– Có đau ở các khớp nào không? có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay tối đêm, đau tăng lên khi vận động không?
– Có hạn chế vận động không? hạn chế vận động chủ động hay cả thụ động. Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế
– có biến dạng khớp không: các dấu hiệu: bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ Z, ngón tay hình cổ cò…
– Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? có dấu hiệu phá gỉ khớp không?
– Có tràn dịch khớp không: nhất là 2 khớp gối ???
– Có các u cục bất thường không? hạt tophi, hạt dưới da…
– Có dấu hiệu teo cơ kèm theo không?
2.5.2 Khám các triệu chứng khác: quan tâm đến biểu hiện toàn thân của một bệnh hệ thống

Sinh viên cần hoàn thiện chính xác bệnh án nội trú

2.6 THẦN KINH
– tỉnh táo không? trả lời câu hỏi của bác sĩ có chính xác không?
– hội chứng màng não?
– các dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh 2 bên
+ có rối loạn vận động không? liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người
+ có rối loạn cảm giác không, rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác
+ có liệt các dây thần kinh sọ không
– trương lực cơ
– phản xạ gân xương
– phản xạ cơ tròn: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ
– các phản xạ bệnh lý abinsky, hopman, các dấu hiệu vệ tinh của Babinsky

2.7 KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC:
– Tai mũi họng
– Răng hàm mặt
– Mắt
Nếu cần thiết

PHẦN 4: TÓM TẮT BỆNH ÁN

1. Bệnh nhân nam (nữ), bao nhiêu tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh) có tiền sử ( nếu có liên quan)
2. Bệnh diễn biến bao lâu rồi
3. Vào viện vì lý do gì
4. Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có các hội chứng và triệu chứng sau( mô tả các triệu chứng thăm khám phát hiện được). Chú ý nên sắp xếp thành các nhóm hội chứng và triệu chứng như sau:
– Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán
– Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán loại trử
– Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng
5. Từ tóm tắt trên đề ra CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

PHẦN 5: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

PHẦN 6: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

– Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt.
– Trả lời câu hỏi: có bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự không
– Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác.

PHẦN 7: ĐỀ RA CÁC XÉT NGHIỆM

1. Mục đích: Đây là phần rất có giá trị, là phần hay nhất của bệnh án, là thước đo trình độ của người làm bệnh án. Các xét nghiệm nhằm mục đích:
+ Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta đang hướng đến
+ Đánh giá mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa phát hiện được bằng lâm sàng
+ Theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh
2. Lưu ý: cần xác định được:
– Tại sao lại chỉ định cho xét nghiệm đó hay nói cách khác xét nghiệm đó để làm gì
– Chúng ta mong chờ gì ở kết quả xét nghiệm đó, hay nói cách khác, nếu xét nghiệm dương tính thì sẽ rút ra kết luận gì, còn nếu xét nghiệm âm tính thì sao???
– Lưu ý: các trường hợp sai số có thể xảy ra, các trường hợp đặc biệt làm cho kết quả xét nghiệm bị sai lệch

PHẦN 8: CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: biện luận dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định
2. Chẩn đoán phân biệt: nếu vẫn còn chẩn đoán phân biệt, vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, để ra các xét nghiệm tiếp theo, hoặc điều trị thử.
3. Chẩn đoán mức độ bệnh:
4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh:
5. Chẩn đoán nguyên nhân bệnh:
6 Chẩn đoán các biến chứng:

PHẦN 9: HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị triệu chứng
2. Điều trị nguyên nhân: trong đó có 2 loại
– nguyên nhân gây ra bệnh
– nguyên nhân gây ra đợt cấp của 1 bệnh mạn tính

PHẦN 10: TIÊN LƯỢNG:

– tiên lượng gần: tập hợp toàn bộ các thông tin về bệnh cũng như về bệnh nhân và gia đình, hoàn cảnh kinh tế và đời sống tinh thần, khả năng can thiệp của Y tế, đáp ứng điều trị mới có thể đánh giá được.
– tiên lượng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trở thành mạn tính… cần căn cứ vào các yếu tố như phần trên.

PHẦN 11: KẾT LUẬN: Bệnh chính là bệnh gì, bệnh phụ là bệnh gì.

Bệnh án mang tính chất hướng dẫn sinh viên thực tập lâm sàng hoàn thiện bệnh án, mỗi sinh viên có cách lập luận khác nhau nhưng cần dựa trên nguyên tắc chung khi làm bệnh án.

Nguồn: Kiến thức Y học Lâm sàng tổng hợp