Y sĩ đa khoa 2021 chia sẻ mẫu bệnh án tâm thần phân liệt

Y sĩ đa khoa chia sẻ mẫu bệnh án tâm thần phân liệt

Khi thực tập tại khoa tâm thần, Y sĩ đa khoa có thể gặp rất nhiều mặt bệnh khác nhau, trong đó có tâm thần phân liệt. Vậy y sĩ đa khoa cần làm bệnh án tâm thần phân liệt như thế nào?

• Mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi thùy
• Bệnh án nội khoa tràn dịch màng phổi
• Bệnh án nội khoa viêm gan đầy đủ, chi tiết nhất

Cách làm bệnh án khoa tâm thần 2021

I. Thủ tục hành chính

1. Họ và tên: Nguyễn Thị Thúy H
2. Tuổi: 29
3. Giới: nữ
4. Nghề nghiệp: nông dân
5. Địa chỉ: Hà Nội
6. Dân tộc: kinh
7. Tôn giáo: không
8. Người báo cáo bệnh án: bệnh nhân, mẹ bệnh nhân.
9. Địa chỉ khi cần liên lạc:
10. Ngày vào viện: 9h30 ngày xx/xx/xxxx
11. Vào viện lần thứ: (n)
12. Ngày làm bệnh án: 20h00, ngày xx/xx/xxxx

II. Lý do vào viện

Đêm ngủ ít, đi lại nhiều, bỏ nhà đi không biết đường về.

III. Bệnh sử

Theo người nhà bệnh nhân kể lại, bệnh nhân là con thứ 4 trong gia đình có 6 anh chị em. Quá trình mang thai, sinh đẻ không có gì bất thường. Từ nhỏ lớn lên khỏe mạnh phát triển thể chất và tâm thần bình thường. Học hết lớp 9/12 do bị bệnh tâm thần không rõ nguyên nhân. Bệnh nhân tính tình vốn hiền lành, ít nói, chăm chỉ làm việc.

Bệnh nhân cho rằng bản thân là người của trời, là chủ của ngân hàng, biết rất nhiều thứ tiếng, có 10 chồng và rất nhiều con. Bệnh nhân liên tục cho rằng mình không mắc bệnh. Sau đó đưa vào bệnh viện tâm thần. Được chẩn đoán F20.3, điều trị bằng các thuốc an thần kinh, bình thần, vitamin và khoáng chất.

Hiện tại, sau 3 ngày điều trị bệnh nhân, ăn ngủ kém, vẫn còn các triệu chứng như trên.

IV. Tiền sử

1. Bản thân:

Điều trị F20.3 tại BV TT từ 2010

2. Gia đình và những người xung quanh

Không có ai mắc bệnh lý tâm thần

V. Khám bệnh

1. Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém.
• Thể trạng gầy. BMI= 15,6.   ( nặng: 42kg, cao: 1,55 m)
• Da, niêm mạc bình thường.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Tuyến giáp không to.
• Hạch ngoại vi không sờ thấy.
• Dấu hiệu sinh tồn:
  • HA: 130/80 mmHg         nhiệt độ: 36,3 °C
  • Mạch: 82 l/p                  nhịp thở: 19 l/p

2. Khám Tâm thần:

Y sĩ đa khoa cần thăm khám cẩn thận với người bệnh tâm thần, trường hợp người bệnh không hợp tác, cần có sự hỗ trợ của người nhà giúp bệnh nhân không cảm thấy sợ hãi và rối loạn tâm trạng.

Y sĩ đa khoa cần thăm khám và ghi chép đầy đủ (ảnh minh họa)

a,Biểu hiện chung:

• Thể trạng gầy
• Đầu tóc, ăn mặc gọn gàng

b, Ý thức:

• Bệnh nhân lúc tỉnh.
• Tiếp xúc được.

c, Định hướng lực:

• Không gian: mất định hướng không gian
• Thời gian: không mất định hướng thời gian
• Bản thân: nhận biết được bản thân.
• Xung quanh: nhận biết được xung quanh

d, Tri giác:

• Ảo thị: Nhìn thấy ma quỷ, nàng tiên, động vật
• Ảo thanh thật: nghe thấy tiếng nói chuyện của các nàng tiên và tiếng động vật kêu.
• Ảo thanh giả: nghe thấy trong đầu tiếng người nói ra lệnh phải làm theo (phải cởi đồ).
• Ảo giác nội tạng: cảm giác có đỉa trong  bụng

e, Tư duy:

• Hình thức tư duy:
• Nhịp độ: Nhịp nhanh, tư duy phi tán.
• Hình thức phát ngôn: Nói tay đôi (bệnh nhân tự nói chuyện với một người ở trong người bệnh nhân); Trả lời bên cạnh: hỏi một đàng bệnh nhân trả lời một nẻo.
• Kết cấu ngôn ngữ: sáng tạo ngôn ngữ.
• Nội dung tư duy: hoang tưởng tự cao (cho mình là giám đốc của 1 ngân hàng), hoang tưởng kỳ quái( cho mình là tiên trên trời), hoang tưởng nghi bênh( cho mình bị ung thư phổi).

f, Cảm xúc, khí sắc:

• Cảm xúc tăng: cảm xúc không ổn định tự vui sang buồn.
• Bồn chồn, lo lắng

g, Tập trung và chú ý:

• Khả năng tập trung: kém
• Nghiệm pháp 100-7 làm được 2 phép nào

h, Trí nhớ:

• Trí nhớ gần, xa giảm.
• Trí nhớ máy móc: bình thường
• Trí nhớ thông hiểu: bình thường

1. Trí năng:

– Khả năng phân tích, tổng hợp không khám được

k, Hoạt động:

• Rối loạn hành vi: chay lung tung, hay nhặt tiền giữa đường
• Ăn, ngủ kém

3. Thần kinh.

• Không có dấu thần kinh khu trú.
• Không có HC NMN

4. Tuần hoàn

• Nhịp tim đều, tần số: 82l/ph
• T1, T2 rõ

5. Hô hấp

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
• Rì rào phế nang rõ, không rale.

6. Tiêu hóa

• Bụng mềm, không chướng
• Gan, lách không sờ thấy

7. Các cơ quan khác

Làm bệnh án khi thực tập là việc làm bắt buộc của Y sĩ

VI. Y sĩ tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, vào viện lần thứ 3 vì lý do đêm ngủ ít, đi lại nhiều, bỏ nhà đi không biết đường về. Qua khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

❖ Hội chứng suy nhược:

❖ Hội chứng paranoid: hoang tưởng tự cao, hoang tưởng kỳ quái, hoảng tưởng nghi bệnh, ảo giác thanh thật, ảo thanh giả, ảo thị. Hội chứng tâm thần tự động( nói tự động, chạy tự động, tự buồn).

❖ Hội chứng hưng cảm: cười nói vui vẻ, đi lại nhiều.

❖ TS: Điều trị F20.3 tại BV tâm thần tỉnh Nghệ An.

VII. Chẩn đoán

Trong y học lâm sàng, Y sĩ cần chẩn đoán bệnh lý dựa trên lâm sàng thăm khám và cận lâm sàng hỗ trợ, từ đó đưa ra chẩn đoán cụ thể như:

• Chẩn đoán sơ bộ: TD.F20.0
• Chẩn đoán phân biệt: F203

X. Cận lâm sàng

1.Cận lâm sàng đã có

• CTM, SHM, XN nước tiểu
• Siêu âm ổ bụng
• Khám chuyên khoa

2. Cận lâm sàng đề nghị

XI. Điều trị tâm thần phân liệt

1. Nguyên tắc:

• Liệu pháp hóa dược :an thần kinh, bình thần, nâng cao thể trạng.
• Liệu pháp tâm lý.

2. Điều trị cụ thể:

• Oleanzrapitab 5mg x 04viên/ngày, uống lúc 8h -2v,19h-2v
• Aminazin 25mg x 08viên/ngày, uống lúc 8h3v, 19h 2v.
• Diazepam 5mg x 02viên/ngày, uống lúc 19h-2v.
• Bibiso x 02 viên/ngày, uống lúc 8h-2v.
• Phezam 400mg x 2viên/ngày, uống lúc 8h-2v.
• Chăm sóc cấp 2, BT01, cơm

XII. Tiên lượng

• Gần: trung bình
• Xa: dễ tái phát

Thông tin về bệnh án tâm thần phân liệt tại website Y sĩ đa khoa 2021 chỉ mang tính chất tham khảo. Y sĩ không áp dụng vào thực tế, cần thăm khám trực tiếp và dựa vào tình trạng bệnh từ đó Y sĩ hoàn thành bệnh án lâm sàng nội khoa tâm thần của bản thân.

Ysidakhoa.net – Trường Cao đẳng Y dược Pasteur tổng hợp