Mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa tiết niệu

Hồ sơ bệnh án nội khoa tiết niệu là tài liệu quan trọng khi bệnh nhân nhập viện, ghi lại toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh và có giá trị lưu lại tới 10 năm.

• Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng
• Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế
• Bệnh án nội khoa tim mạch bệnh suy tim

Mẫu hồ sơ bệnh án nội khoa tiết niệu

Bệnh án nội khoa tiết niệu là văn bản được thầy thuốc hay sinh viên có thẩm quyền lập ngay khi bệnh nhân vào viện. Hồ sơ bệnh án ghi lại kết quả phần hỏi và khám bệnh bao gồm: phần hành chánh, lý do vào viện, bệnh án, tiền sử, kết quả khám thực thể lâm sàng. Một phần của hồ sơ bệnh án được dành cho phần tổng kết liệu trình đáp ứng với điều trị, chẩn đoán sau cùng (y học lâm sàng, giải phẫu bệnh), đề nghị của bác sĩ điều trị khi bệnh nhân ra viện.

Nhờ giá trị thông tin của mình, bệnh án nội khoa tiết niệu có vai trò hết sức quan trọng , đòi hỏi người lập sự tỉ mỉ, chính xác để bác sĩ có phác đồ điều trị phù hợp. Dưới đây là bệnh án nội khoa tiết niệu mẫu bạn có thể tham khảo:

Mẫu bệnh án nội khoa tiết niệu

I. Hành chính

• Họ tên bệnh nhân: Ngô Thị Xuân
• Giới tính: Nữ
• Tuổi: 62 (1952)
• Địa chỉ: Huyện Cần Giuộc, tỉnh Long An
• Ngày nhập viện: 5/11/2017
• Ngày làm bệnh án: 11/11/2017
• Lý do nhập viện: đau vùng hố thắt lưng (T) và (P)

II. Bệnh sử

Cách nhập viện 5 tháng, bệnh nhân phát hiện đau nhức vùng hố thắt lưng (T) và (P) nhưng không đi khám, (T) nhiều hơn (P), đau âm ỉ, liên tục lan lên trước bụng, không tư thế giảm đau. Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân phù hai cẳng chân, phù mềm, ấn lõm, không đau, sau đó bệnh nhân tự ý mua thuốc lợi tiểu không rõ loại uống thì hết phù, bệnh nhân vẫn đau nhức vùng hố thắt lưng. Cách nhập viện 4 ngày  xuất hiện thêm mệt mỏi, khó thở, đau thắt ngực -> đi khám bệnh viện tư phát hiện tăng huyết áp, thận (T) ứ nước độ II, thận (P) không thấy => Nhập viện.

Tình trạng lúc nhập viện:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Niêm mạc hồng nhạt, da xạm
• Mạch: 84 lần/phút
• Huyết áp: 190/100 mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/phút
• Nhiệt độ: 37oC

Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Bệnh nhân vẫn đau âm ỉ liên tục vùng hố thắt lưng lan lên trước bụng. Tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng trong, không mủ không máu, đêm tiểu 2-3 lần, không rát buốt, tiểu xong không thấy thoải mái. Bệnh nhân hết khó thở và đau thắt ngực.

Tiền căn:

Bản thân

• Tiền căn bệnh nội khoa: tăng huyết áp (10 năm) theo dõi và điều trị tại bệnh viện tư
• Tiền căn ngoại khoa: mổ sỏi thận (T) (6 năm) tại bệnh viện Bình Dân
• Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia
• Uống nước nhiều, ít ăn dầu mỡ
• PARA: 2002

Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí bất thường

III Thăm khám lâm sàng: Khám lúc 8h sáng ngày 11/11/2017

Sinh hiệu:

• Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp: 120/80 mmHg
• Nhiệt độ: 37oC
• Nhịp thở: 20 lần/phút

Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da xạm, niêm hồng nhạt
• Không vàng da, không vàng kết mạc mắt
• Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm
• Họng sạch, amydal không sưng
• Không tĩnh mạch cổ nổi, tuyến giáp không to, khí quản cân đối
• Thể trạng: trung bình

Phổi:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không tĩnh mạch cổ nổi, không co kéo cơ hô hấp phụ
• Rung thanh đều 2 phổi
• Gõ trong
• Phổi không ran, RRPN êm dịu

Tim:

• Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn (T)
• T1 T2 đều rõ

Bụng:

• Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không trướng, không quai ruột nổi
• Hố thận (T) căng gồ nhẹ, hố thận (P) bình thường
• Sẹo mổ cũ: 15cm vùng hông lưng (T) màu trắng, lành tốt
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú, chạm thận (-), rung thận(+) (P)
• Gõ trong, không cầu bàng quang, không gõ đục vùng thấp
• Chiều  cao gan đường trung đòn (P) 12cm, lách không to, túi mật không to

Thần kinh: Không dấu hiệu thần kinh khu trú

Tứ chi: Móng khô, không phù

Hệ thống nội khoa tiết niệu trong cơ thể con người

IV. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 62 tuổi nhập viện vì đau vùng hố thắt lưng, sau khi hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng thấy:

• TCCN: đau vùng hố thắt lưng (T) và (P), tiểu lắt nhắt, tiểu đêm,phù (đã hết), mệt mỏi, khó thở
• TCTT:vùng thận (T) căng gồ nhẹ, rung thận (+) (P), chạm thận (-)
• Niêm hồng nhạt, móng khô
• Tiền căn: mổ sỏi thận (T)
• Đặt vấn đề: bệnh nhân nữ 62 tuổi
• đau nhức vùng hố thắt lưng (T) và (P)
• Vùng thận (T) căng gồ nhẹ
• Rung thận (+) (P)
• Hội chứng thiếu máu
• THA

Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi niệu quản (P), thận (T) ứ nước / suy thận

Chẩn đoán phân biệt: Sỏi thận (P), sỏi niệu quản (T)

Biện luận lâm sàng: Bệnh nhân có cơn đau liên tục âm ỉ tăng dần vùng hố thắt lưng (P) và (T) nghĩ nhiều tới cơn đau vùng thận

• Vùng thận (T) căng gồ nhẹ nghĩ tới thận (T) ứ nước do bế tắc đường dẫn nước tiểu trong hoặc ngoài thận
• Tiền căn sỏi thận (T) nghĩ tới thận trái ứ nước do sỏi thận trái tái phát
• Bệnh nhân không có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (sốt, mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh), nước tiểu không đục, không có máu nên ít nghĩ có biến chứng nhiễm trùng đường tiểu do sỏi
• Rung thận (P) (+) nghĩ tới có sỏi trong niệu quản phải làm bế tắc đường tiểu gây thận ứ nước
• Bệnh nhân có hội chứng thiếu máu, mệt mỏi, phù, khó thở-> nghi ngờ suy thận
• Bệnh nhân nữ không ấn đau vùng hố chậu (P), Mc Burney (-) ít nghĩ tới viêm ruột thừa, viêm phần phụ
• Cần thêm các CLS để chẩn đoán xác định

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:

• Xét nghiệm thường quy: ECG, XQ ngực thẳng, XQ bụng đứng, siêu âm bụng, công thức máu, sinh hóa
• Xét nghiệm chẩn đoán: CTscan, siêu âm tim

V. Kết quả cận lâm sàng

• ECG
• Công thức máu
• XQ ngực thẳng
• XQ bụng đứng
• Siêu âm bụng
• Thận (T) ứ nước độ II
• Bệnh lí chủ mô thận (P)
• CTscan: Thận trái ứ nước độ 1, có sỏi nhỏ cực trên
• Thận phải teo nhỏ, sỏi niệu quản phải
• Siêu âm tim

Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (P), thận (T) ứ nước

Phương pháp điều trị : Phẫu thuật tán sỏi (P)

Nguồn: Ysidakhoa.net