Bệnh án nội khoa hội chứng tiền đình mới nhất 

Hội chứng tiền đình do virus gây viêm thần kinh sọ não số 8, thoái hóa một trong các cơ quan của hệ tiền đình, viêm tai giữa, chấn thương mê lộ, nghẽn tắc động mạch tiền đình, co thắt động mạch cột sống…

• Bệnh án chấn thương sọ não chuẩn nhất theo Bộ Y tế
• Bác sĩ chuyên khoa giải thích định nghĩa về bệnh vàng da sơ sinh
• Vì sao y sĩ đa khoa nói SpO2 là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 cần chú ý?

Bệnh án nội khoa hội chứng tiền đình mới nhất 

Theo đó, các chuyên gia y tế cho rằng nếu không phát hiện và điều trị hội chứng tiền đình sớm thì có thể để lại nhiều biến chứng nguy hiểm.

Phần hành chính của bệnh án về hội chứng tiền đình

Một trong những kiến thức y học lâm sàng về hội chứng tiền đình với bệnh án cụ thể như sau:

• Họ và tên: Đào Thị Mỹ D…, 24Tuổi, Nữ, Dân tộc: Kinh.
• Nghề nghiệp: Buôn bán.
• Địa chỉ: Số …, Đường Võ Văn Tần, phường Tân An, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ.
• Vào viện: Lúc 14giờ 05phút ngày 05 tháng 09 năm 2005.

Phần chuyên môn:

1. Lý do vào viện: Mệt mỏi, chóng mặt.
2. Bệnh sử: Bệnh phát cách nhập viện khoảng hơn nửa tháng, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, uể oải, đau nhức chân tay, đau nhức khắp đầu, thường xuyên bị chóng mặt, ăn uống kém và nhập viện điều trị khoa huyết học bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Bệnh nhân được  chẩn  đoán  và  điều  trị  bệnh  Thalassemia,  điều trị được  01  tuần  lễ  bệnh  nhân  đã được truyền 02 đơn vị máu cùng nhóm và xuất viện về nhà được 01 tuần lễ bệnh nhân đột nhiên thấy đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, đau không liên quan đến bữa ăn, đau nhói sau lưng đau vùng sống lưng kèm mệt mỏi, cảm giác mệt nhiều, khó thở khi làm việc ở mức độ nhẹ, chóng mặt, nhức đầu và xin nhập viện trở lại khoa Tiêu hóa – Huyết học bệnh viện đa khoa TW Cần Thơ.

Tình trạng nhập viện: Bệnh nhân tỉnh táo, mệt mỏi, uể oải, chóng mặt, đau bụng một cách âm ỉ vùng thượng vị  và đau nhói ra sau sống lưng, tiểu khá, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng bình thường ngày 01 lần.

 Diễn tiến bệnh phòng: Qua 02 ngày điều trị, bệnh nhân tỉnh táo, nhức đầu có giảm, bớt đau nhức chân tay, bớt chóng mặt, còn đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, còn lói vùng sống lưng, tiểu bình thường ngày khoảng 2 lít vàng trong, tiêu bình thường phân vàng.

Kiến thức trên về bệnh án hội chứng tiền đình cũng đã được các giảng viên Trung cấp Y khoa truyền đạt tới các bạn sinh viên.

Tiền sử của bệnh nhân bị hội chứng tiền đình:

1. a) Bản thân:

• Từ nhỏ bị lách to và thiếu máu và đã có điều trị nhiều đợt bệnh Thalassemia tại bệnh viên Nhi Đồng Cần Thơ và nhiều đợt truyền máu, đã làm điện di Hb.
• Khoảng 02  tháng  nay  nhập  viện  03  lần tại bệnh viện Đa  khoa  Trung  ương  Cần Thơ, có 01 đợt truyền máu 04 đơn vị cách nay 01 tuần.

1. b) Gia đình: Có một đứa em gái cũng bị mắc bệnh Thalassemia và đã được cắt lách lúc 04 tuổi.

Hiện tại vẫn sống khoẻ mạnh.

4. Khám lâm sàng: Thời điểm khám: Lúc 7giờ 30 phút, ngày 06 tháng 09 năm 2005, ngày thứ 02 sau nhập viện.

4.1 Khám tổng quát:

Tổng trạng trung bình, P=48Kg, chiều cao 1m48, da không vàng,  không sạm màu, niêm hồng nhợt, kết mạc mắt không vàng,  móng tay móng chân nhợt, móng ngắn nhỏ, không phù, hạch ngọai vi không to, tuyến giáp không to, dấu hiệu sinh tồn: M= 100 lần/phút, T0= 370C, HA= 100/50mmHg, NT= 18 lần/p, nước tiều 2.000 ml/ 24 giờ vàng trong.

4.2 Khám đầu: Đầu phát triển bình thường, tóc phát triển bình thường không gãy

rụng, các đường rãnh khớp không dãn, không thấy bất thường hộp sọ và khuôn mặt.

4.3 Khám ngực:

– Hô hấp: Lồng ngực cân đối 02 bên, các khoang gian sườn bình thường, nhịp thở

18 lần/phút, nghe ran rì rào phế nang êm dịu 02 phổi.

– Khám tim mạch: 3

* Tim: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, không rung miu,

gõ xác định diện tim không to, nhịp tim 100 lần/p T

1, T2đều rõ, chưa phát hiện âm bệnh lý.

* Mạch: động mạch quay 02 bên đều rõ mềm mại, tĩnh mạch cổ không to, ấn gan

phồng cảnh (-).

4.4 Khám bụng: Bụng tham gia nhịp thở đều, bụng mềm đều, ấn đau vùng thượng

vị, gan sờ không chạm, lách to mấp mé hạ sườn trái.

4.5 Khám tiết niệu – sinh dục: Nghiệm pháp rung thận, chạm thận, bập bềnh thận

(-), ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau.

4.6  Khám  thần  kinh  –  cơ  –  xương  –  khớp:  Tỉnh  táo  Glasgow 15 điểm,  không phát hiện dấu thần kinh khu trú, cơ không teo, khớp không viêm, các xương khớp bàn tay và bàn chân  biến dạng nhẹ hình dùi trống.

4.7 Khám các cơ quan khác: Sơ bộ chưa phát hiện gì lạ.

5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 24 tuổi, vào viện vì lý do mệt mỏi, chóng mặt qua khai thác bệnh sử và kết hợp thăm khám lâm sàng bệnh nhân có  những hội chứng  và triệu chứng sau:

Hội chứng thiếu máu mãn mức độ nặng:

• Mệt khi làm việc nhẹ.
• Chóng mặt, da xanh niêm hồng nhợt, móng nhợt nhạt, móng ngắn.
• Các xương khớp bàn tay và bàn chân  biến dạng nhẹ hình dùi trống.
• M=100lần/phút, HA=100/50 mmHg.

Triệu chứng rối loạn tiêu hoá:

•  Chán ăn.
•  Đau bụng vùng thượng vị đau không liên quan bữa ăn.
• Ấn đau thượng vị.

Tiền sử của bệnh nhân bị hội chứng tiền đình

Tiền sử:

• Từ nhỏ bị lách to và thiếu máu và đã có điều trị nhiều đợt bệnh Thalassemi nhập viện nhiều lần bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
• Khoảng 02 tháng nay nhập viện 03 lần tại bệnh viện Đa khoa Trung ương
• Cần Thơ, đã có 01 đợt truyền máu cách nay 01 tuần.
• Có một đứa em gái cũng bị mắc bệnh Thalassemia và đã được cắt lách lúc

04 tuổi hiện tại vẫn sống khoẻ mạnh.

6. Chẩn đoán  sơ  bộ:    Viêm  dạ  dày  trên  bệnh  nhân  Thalassemia  nghĩ  nhiều  đến ß

–  Thalassemia thể dị hợp tử – HbE.

7. Chẩn đoán phân biệt:

* ß-Thalassemia thề đồng hợp tử.

* Loét dạ dày.

8. Biện luận chẩn đoán lâm sàng:

Trên bệnh nhân này nghĩ nhiều đến bệnh  ß- thalassemia vì bệnh nhân có những

tiền sử và dấu chứng phù hợp sau đây:

Tiền sử bệnh nhân có mắc bệnh từ nhỏ và nhập viện nhiều lần có nhiều đợt truyền máu và được chẩn đoán là  bệnh ß- thalassemia, đồng thời trong gia đình cũng có một người em gái cũng được chẩn đoán bệnh là ß- thalassemia đã điều trị cắt lách lúc 04 tuổi và hiện nay vẫn sống sinh hoạt bình thường và không mắc bệnh lý nội khoa.

Sở dĩ nghĩ bệnh nhân này bệnh ß- thalassemia thể dị hợp tử có kết hợp với bệnh huyết sắc tố E là vì có những đặc điểm phù hợp như sau:

• Hiện nay bệnh ß- thassemia E hay gặp nhiều ở Việt Nam.
• Khi có sự phối hợp ß- thassemia với bệnh huyết sắc tố E làm cho bệnh nhân diễn tiến chậm hơn và bệnh nhân có thể sống đến tuổi trung niên.
• Ít có sự biến đổi xương trên hộp sọ

Nguồn: ysidakhoa.net