Mẫu bệnh án bán thân bất toại – liệt nửa người

Mẫu bệnh án y học cổ truyền: bán thân bất toại – liệt nửa người

Bán thân bất toại – liệt nửa người là bệnh chứng thường gặp trên y học lâm sàng tại  khoa Y học cổ truyền. Y sĩ đa khoa thực tập tại khoa YHCT cần làm bệnh án như thế nào?


Bán thân bất toại – liệt nửa người

Giảng viên Cao đẳng Y Dược  – Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur chia sẻ đến một số bạn sinh viên y sĩ đa khoa năm cuối, mẫu bệnh án y học cổ truyền: bán thân bất toại – liệt nửa người

Thủ tục hành chính

  1. Họ tên bệnh nhân: Ngô Định Hùng
  2. Tuổi: 55
  3. Giới: Nam
  4. Dân Tộc: Kinh
  5. Nghề Nghiệp: Nông dân
  6. Địa chỉ: Làng B Xã C Huyện D Tỉnh E
  7. Địa chỉ báo tin: Con trai Ngô Định Hình
  8. Ngày giờ vào viện: 15h25 ngày 5/6/2020
  9. Ngày làm bệnh án: 09h00 ngày 6/6/2020

Lý do vào viện

Méo miệng và yếu nửa người (P)

Khám bệnh

  1. Vọng chẩn:
    • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
    • Sắc mặt hồng tươi nhuận
    • Mắt sáng
    • Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi hạn chế cử động
    • Thân hình gầy, mất cử động nửa người (P)
  2. Văn chẩn:
    • Nói ngọng, ngắt quãng
    • Thở êm, đều đặn
    • Không ho, không nấc
    • Hơi thở không hôi
  3. Vấn chẩn:

            Bệnh khởi phát vào buổi sáng 9 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, hơi yếu tay và chân bên (P), mệt tăng dần, đến chiều thì phát hiện méo miệng nên người nhà đưa vào bệnh viện Thiện Hạnh điều trị, tại đây, bệnh nhân yếu nữa người (P) tăng dần, ngày hôm sau thì mất vận động cảm giác hoàn toàn nữa người (P), điều trị được 8 ngày, bệnh nhân được chuyển qua BV YHCT với chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu (T).

            Chẩn đoán của khoa phòng: Bán thân bất toại/Huyễn vượng

Xử trí của khoa phòng: Điều trị bằng thuốc y học hiện đại, thuốc y học cổ truyền kết hợp điện châm, điện xung chi liệt, chiếu đèn hồng ngoại, tập vận động và xoa bóp toàn thân.

Hiện tại là ngày thứ 9 của bệnh và là ngày thứ 2 của điều trị, một số triệu chứng chưa có dấu hiệu thuyên giảm.

            Tình hình hiện tại:

  • Ăn uống được, đại tiện táo, tiểu nhiều
  • Không sốt, không ra mồ hôi
  1. Thiết chẩn:
  • Mạch trầm
  • Chi ấm, cơ mềm, không teo cơ
  • Bụng mềm, không u cục

Bắt mạch trong y học cổ truyền

Tóm tắt bệnh án y học cổ truyền

  1. Y học hiện đại

Bệnh nhân nam, 45 tuổi, nghề nghiệp làm nông, dân tộc kinh, nhập viện ngày 5/6/2020 với lý do đột ngột méo miệng và yếu nửa người (P), tiền sử THA phát hiện #3 tháng có điều trị liên tục.

            Tại thời điểm thăm khám, ghi nhận một số vấn đề sau:

  • Hội chứng đột quỵ: Khởi phát đột ngột, có tính khu trú (yếu ½ người, méo miệng) kéo dài trên 24h, không có chấn thương.
  • Hội chứng Liệt mềm nửa người (P) trung ương, đồng đều, toàn bộ, không thuần túy:

+ Liệt 1/2 người (P), cơ lực 1/2 người (P) 0/5, gốc chi bằng ngọn chi

+ Trương lực cơ 1/2 người (P) tăng

 + Babinski chân (P) đáp ứng duỗi

+ Mất cảm giác nông và sâu nửa người (P)

  • Hội chứng liệt mặt (P) trung ương:  

 + Nhân trung lệch (T)

 + Mờ nếp má mũi (P)

+ Mắt nhắm kín 2 bên

+ Nếp nhăn trán 2 bên còn

  • Một số vấn đề khác: THA, nói ngọng ngắt quảng dưới 5 từ.
  1. Y học cổ truyền

Bệnh nhân nam 55 tuổi vào viện với lý do miệng méo, yếu nửa người phải. Qua vọng, văn, vấn, thiết chẩn y sĩ đa khoa chuyên ngành Y học cổ truyền ghi nhận một số cương lĩnh sau:

Lý:….

Hư:…..

Chẩn đoán

  1. Y học hiện đại: Nhồi máu động mạch não giữa bên (T) chưa rõ nguyên nhân.
  2. Y học cổ truyền:

Theo bát cương: Lý hư

Theo thể bệnh: Trúng phong kinh lạc – Can thận hư

Theo bệnh danh: Bán thân bất toại

Điều trị

  1. Y học hiện đại
  • Hạ áp: Amlodipin 5mg x 1 viên, uống 8h
  • Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 81mg x 1viên, uống 8h
  1. Y học cổ truyền

Pháp: Thông lợi kinh lạc khai khiếu hoạt huyết

Phương:

  • Phương dược:

Đối pháp lập phương

Thục địa 15g                                 Ngưu tất 15g

Hoài sơn 15g                                 Đan sâm 15g

Đơn bì 10g                                    Thạch xương bồ 15g

Câu đằng 15g                                Địa long sao 10g

Hòe hoa sao 15g                           Rễ nhàu 15g

Bài thuốc trị bán thân bất toại – liệt nửa người

Bài thuốc cổ phương

  • Phương châm:

Châm bổ (P): Tam âm giao, âm lăng tuyền, huyết hải

Chẩm tả (P): Liêm tuyền, bàng liêm tuyền xuyên kim tân, ngọc dịch, kiên tỉnh, kiên ngung, tý nhu, khúc trì, thủ tam lý, bát tà, bát phong, phong thị, túc tam lý, huyền chung, giải khê, thái xung, địa thương, thừa tương, giáp xa, nghênh hương, quyền liêu.

  • Điện xung chi (P)
  • Hồng ngoại chi (P)
  • Tập vận động
  • Xoa bóp toàn thân ngày 1 lần, mỗi lần 60 phút

Tiên lượng

  • Gần: Thời gian hồi phục lâu
  • Xa: Có thể xuất hiện biến chứng như teo cơ, loét vùng tỳ đè, cứng khớp,…

Phòng bệnh

  • Xoa bóp và vận động vùng chi liệt, xoay trở tránh loét
  • Kiểm soát huyết áp
  • Chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý, ăn nhạt, giảm mỡ, không uống rượu, thuốc lá, tránh stress
  • Dùng thuốc hạ áp thường xuyên

Thông tin bệnh án y học cổ truyền được tổng hợp, biên tập, sưu tập tại Ysidakhoa.net chỉ mang tính chất tham khảo!

Nguồn: Y học Lâm sàng – Y sĩ đa khoa Y học cổ truyền (Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur) tổng hợp

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.