Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng

Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y đa khoa

Ho ra máu là triệu chứng thường gặp trong bệnh học phổi phế quản. Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng  tham khảo.

• Mẫu bệnh án nội khoa: Bệnh viêm phổi
• Y sĩ đa khoa 2020: Chẩn đoán và điều trị viêm da dị ứng
• Phác đồ điều trị bệnh thủy đậu

Ho ra máu có nguy hiểm không?

Bác sĩ Anh Tú – Giảng viên Cao đẳng Y dược tại Trường Cao đẳng Y dược Pasteur chia sẻ thông tin: Ho ra máu là một triệu chứng thường gặp bệnh nội khoa phổi phế quản. Trong đó các nguyên nhân gây ho ra máu, bệnh lao phổi chiếm đến hơn 80%, vì vậy đa số các trường hợp ho ra máu đều được chẩn đoán đang mắc bệnh lao phổi.

Sau đây là mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu được áp dụng theo mẫu bệnh án nội khoa trên lâm sàng. Y sĩ đa khoa có thể tham khảo chi tiết qua mẫu bệnh án.

Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu được tin tức y dược tổng hợp là tài liệu để các bạn Y2, Y3 đi lâm sàng có thể tham khảo:

Bệnh án nội khoa ho ra máu

Thủ tục hành chính

• Tên Bệnh nhân: Trần Văn Trí
• Năm sinh:1962(51 tuổi)
• Giới tính: nam
• Địa chỉ: Tân Phú
• Nghề nghiệp: buôn bán
• Ngày NV: 4/1/2018 lúc 10h.

LDNV: Ho ra máu

Bệnh sử

Người bệnh có cảm giác ngứa họng, sau đó ho ra máu đỏ tươi, lượng ít, đôi khi có lẫn máu cục đỏ bầm, ít đàm. 1 ngày, người bệnh ho ra máu khoảng 10 lần, lúc sáng ngủ dậy, người bệnh ho khạc ra máu nhiều hơn những lần khác trong ngày. Người bệnh có sốt về chiều, sốt liên tục, không rõ nhiệt độ. Người bệnh còn thấy chán ăn, sụt 8kg/7tháng. Triệu chứng ho khạc ra máu nhiều hơn nên người bệnh nhập viện Đa khoa 4/1/2020 lúc 7h. Sau đó, người bệnh được chuyển đến bệnh viện 115 lúc 10h ngày 4/1/2020  để điều trị chuyên khoa tại khoa KUB nội.

• Tình trạng lúc nhập viện: người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Nhịp thở: 20l/p
• Mạch: 90l/p
• HA: 130/80mmHg
• Nhiệt độ: 37^oC

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: người bệnh còn ho ra máu nhiều lần, được chẩn đoán là u thùy trên phổi P, được đề nghị mổ nhưng người bệnh không đồng ý.

Tiền căn

Bản thân:

• CNV 7 tháng, người bệnh cũng ho ra máu và sốt về chiều với tính chất tương tự lần người bệnh này. Người bệnh đến khám bệnh viện, được điều trị ngoại trú trong vòng 2 tháng thì khỏi bệnh.
• Người bệnh hút thuốc 30 gói/năm.
• Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ

Gia đình: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ

Khám bệnh lâm sàng:

lúc 8h ngày 9/1/2014

Tổng trạng: Người bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, nằm đầu ngang, không khó thở

Sinh hiệu:

• Mạch: 84 l/p
• Nhiệt độ: 37^oC
  Nhịp thở: 20 lần/phút
• HA: 120/70 mmHg
• Chiều cao: 1m67
• Cân nặng: 57kg
• BMI: 20,4 => vừa
• Niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng, da không tím tái, móng nhạt.
• Môi không khô, lưỡi sạch.
• Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm.

Ngực

• Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không có sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không dãn rộng.

Phổi

• Rung thanh tăng ở đáy phổi P
• Gõ đục đáy phổi P
• Tiếng thở thanh khí quản thô ráp, RRPN êm dịu khắp phế trường, không rale, không tiếng cọ màng phổi

Tim

• Mỏm tim: liên sườn 6, đường trung đòn trái, diện đập: 2×2 cm²
• Không rung miu, Hazer (-)
• Nhịp tim: đều, 84 lần/phút. T1, T2 rõ, không tách đôi. Không âm thổi, không T3, T4, không clic clac, không có tiếng cọ màng ngoài tim.

Bụng

• Bụng không to, di động theo nhịp thở, không u cục, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết, không sẹo mổ cũ. Rốn không lồi, không rỉ dịch.
• Nhu động ruột: 5 lần/phút. Không âm thổi ĐMC bụng, ĐM thận, ĐM chậu.
• Gõ: trong, chiều cao gan khoảng 8 cm, bờ trên gan ở LS 6 đường trung đòn phải, bờ dưới gan mấp mé bờ sườn phải.
• Bụng mềm, ấn không đau, gan, lách không sờ chạm, chạm thận(-), bập bềnh thận(-), cầu bàng quang(-), điểm đau niệu quản trên, giữa(-).

Cơ quan khác

• Các khớp không biến dạng, không giới hạn vận động
• Cột sống không gù vẹo, không giới hạn vận động
• Không dấu thần kinh định vị

Tóm tắt bệnh án nội khoa ho ra máu

Người bệnh nam, 51 tuổi, nhập viện vì ho ra máu

TC: cnv 7 tháng, người bệnh ho ra máu, được điều trị ngoại trú 2 tháng ở bệnh viện.

TCCN: cnv ½ tháng, người bệnh ho ra máu lượng ít, sốt về chiều, chán ăn, sụt 8kg/7tháng

TCTT: gõ đục đáy phổi P, rung thanh tăng ở đáy phổi P

Đặt vấn đề:

• Ho ra máu, sốt nhẹ về chiều
• Gõ đục đáy phổi P, rung thanh tăng ở đáy phổi P
• Hc cận ung (sụt 8kg/7 tháng, chán ăn, mệt mỏi)
• Hc thiếu máu ( niêm nhạt, móng nhạt)

Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi ho ra máu

Chẩn đoán phân biệt: ho ra máu do lao, ho ra máu do u phổi, ho ra máu do giãn phế quản

Biện luận:

• Lao phổi: người bệnh sống ở vùng dịch tể của bệnh lao phổi. Người bệnh có ho ra máu lượng ít, sốt nhẹ về chiều, sụt 8kg/7 tháng, chán ăn
• U phổi: người bệnh có ho ra máu, hc cận ung, gõ đục đáy phổi P, rung thanh tăng ở đáy phổi P
• Giãn phế quản: người bệnh có ho ra máu, sụt cân

Cận lâm sàng

Thường quy: Ct máu, đường huyết, BUN, creatinine, AST, ALT, ion đồ

X quang ngực thẳng, ECG

TPTNT

Chẩn đoán: CEA, CYFRA21-1, AFB, x quang ngực thẳng, siêu âm ngực, CT ngực, nội soi phế quản. Thiếu máu HC nhỏ, nhược sắc, mức độ trung bình.

Trên đây là mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu. Thông tin chỉ mang tính tham khảo trên lâm sàng! Y sĩ không nên sao chép và áp dụng!

Nguồn: Y sĩ Tp.HCM tổng hợp