Hướng dẫn Y sĩ đa khoa làm bệnh án hậu phẫu ngoại khoa

Cách làm bệnh án hậu phẫu ngoại khoa

Bệnh án hậu phẫu có đặc điểm gì khác với một số loại bệnh án ngoại khoa trước mổ, bệnh án nội khoa? Mời các bạn Y sĩ đa khoa/ bác sĩ đa khoa tham khảo cách làm bệnh án hậu phẫu

• Mẫu bệnh án bán thân bất toại – liệt nửa người
• Bệnh án Nhi khoa: Bệnh án viêm tiểu phế quản cấp
• Bệnh án Viêm phổi màng phổi (P) – Tràn dịch màng phổi

Hướng dẫn Y sĩ đa khoa làm bệnh án hậu phẫu ngoại khoa

Bài viết được tham vấn, tổng hợp bởi các chuyên gia y tế tại Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur Hà Nội về cách làm bệnh án hậu phẫu!

Thủ tục hành chính của bệnh án hậu phẫu

• Họ và tên bệnh nhân.: Lê Văn A
• Giới tính: Nam/nữ
• Tuổi: 49
• Nghề nghiệp: Tự Do
• Địa chỉ: Tp, Hà Nội
• Điện thoại liên lạc: 0123456789
• Ngày, giờ nhập viện và ngày giờ làm bệnh án: …./…./…..
• Số hồ sơ, số giường, khoa phòng: ……

Lý do vào viện

Y sĩ đa khoa cần khai thai và nêu ngắn gọn lý do vào viện chính của bệnh nhân.

Bệnh sử

Trước mổ cần nhấn mạnh 3 đặc điểm sau:

• Thời gian bệnh: Khởi phát lúc nào? Kéo dài?
• Có điều trị không? Giảm/không giảm bệnh?
• Có tái phát bệnh không?

Chẩn đoán trước mổ là gì?

Tường trình phẫu thuật.

Chẩn đoán sau mổ.

Diễn tiến của bệnh nhân sau mổ:

Khoảng thời gian từ lúc mổ đến lúc khám và làm bệnh án.

* Ngày thứ nhất: Bệnh nhân thường có chảy máu:

=> cần:

• Sinh hiệu.
• Ống dẫn lưu: Số lượng và tính chất của dịch.
• Nước tiểu: Số lượng và tính chất.
• Chỉ số Hct, Hb.

* Ngày thứ 2,3,4: Theo dõi biến chứng nhiễm trùng

=> cần:

• Sinh hiệu (nhiệt độ).
• Tình trạng của vết mổ.
• Xét nghiệm soi, cấy vi trùng (nếu có).
• Rút ống dẫn lưu: Đau? Tụ dịch?

* Ngày thứ 5 đến lúc làm bệnh án:

• Tình trạng của bệnh nhân sau khi rút ống dẫn lưu?
• Sốt nhiễm trùng?
• Các dấu hiệu bất thường khác?
• Đặc biệt cần chú ý tình trạng chảy máu thứ phát (phẫu thuật thận).

Tiền sử sức khỏe

Bản thân:

• Thói quen.
• Bệnh nội khoa.
• Bệnh ngoại khoa.
• Tiền căn sản, phụ khoa nếu bệnh nhân là nữ.

Gia đình: Các bệnh lý liên quan.

Khám bệnh

Toàn thân: tình trạng tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, thể trạng bệnh nhân, niêm mạc mắt, phù, hạch ngoại vi…

Khám cơ quan:

• Tim
• Phổi
• Bụng
• Tiết niệu, sinh dục
• Cơ quan khác: thần kinh, nội tiết…

Tóm tắt bệnh án hậu phẫu

1. Bệnh nhân được mổ bằng phương pháp gì? Cơ quan nào? Bệnh lý gì?
2. Diễn tiến trước và đặc biệt sau mổ.
3. Đặt vấn đề (có thể để vào một mục riêng).
4. Kết quả giải phẫu bệnh, vi sinh (cấy mủ…)…

Chẩn đoán bệnh lý

• Bệnh chính gì?
• Bệnh kèm theo là gì?
• Hậu phẫu ngày thứ mấy, mổ bằng phương pháp nào?
• Diễn tiến ra sao? Biến chứng?
• Vấn đề hiện nay của bệnh nhân?

Biện luận lâm sàng và CLS dựa trên chẩn đoán và diễn tiến sau mổ

1. Chẩn đoán trước và sau mổ có phù hợp hay không? Tại sao?
2. Phương pháp xử trí đúng hay sai? Tại sao?
3. Các biến chứng do bệnh lý hay do xử trí? Nguyên nhân cụ thể là gì?
4. Một số cận lâm sàng đề nghị thêm để theo dõi sau mổ hoặc chẩn đoán xác định, phân biệt, biến chứng,… (TD: chụp phổi xem có xẹp phổi)

Chẩn đoán xác định

• Sau mổ gì? Xử trí như thế nào? Hậu phẫu ngày thứ mấy ? (sau mổ cắt ¾ dạ dày, ung thư hay u, ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng)
• Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì?

Điều trị

• Điều trị biến chứng (nguyên nhân và triệu chứng).
• Điều trị nâng đỡ, điều chỉnh một số rối loạn.
• Hướng điều trị lâu dài và theo dõi sau mổ.
• Theo dõi và điều trị sau khi xuất viện

Tiên lượng sau hậu phẫu

• Dựa vào tuổi bệnh nhân
• Cơ địa và đáp ứng trị liệu
• Tính chất của bệnh lý và giai đoạn bệnh
• Tính chất của bệnh lý và giai đoạn của bệnh kèm theo
• Biến chứng: mức độ biến chứng, hậu quả

Trên đây là bản tóm tắt cách làm bệnh án hậu phẫu được Y sĩ trung cấp chia sẻ và tổng hợp. Các bạn có thể tham khảo cách làm bệnh án hậu phẫu. Bên cạnh đó, y sĩ đa khoa cần trình bày đủ các phần cần thiết và chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh nhân dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng thực tế trên bệnh nhân tại phòng hậu phẫu.

Nguồn: Kiến thức Y học Lâm sàng – Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur