Chia sẻ phác đồ điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút Cô rô na mới (SARS-CoV-2)

Bộ Y Tế hướng dẫn điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút Cô rô na mới (SARS-CoV-2)

Vi rút Cô rô na (SARS-CoV-2) là một họ vi rút có khả năng lây truyền từ động vật sang người. Nhiễm SARS-CoV-2 gây cho người bệnh những triệu chứng của bệnh viêm đường hô hấp cấp, trường hợp nặng có thể gây suy hô hấp dẫn đến tử vong.

• Phác đồ điều trị bệnh sốt xuất huyết mới nhất
• Phác đồ điều trị bệnh chuyên khoa Tai Mũi Họng (phần 1)
• Phác đồ điều trị bệnh chuyên khoa Tai Mũi Họng (phần 2)
• Phác đồ điều trị bệnh Tai Mũi Họng (phần 3)

Hình ảnh nhuộm soi virus SARS-CoV-2

Bài viết được chia sẻ bởi các chuyên gia y tế tại Cao đẳng Y Dược – Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur về quyết định 322/QĐ-BYT với việc hướng dẫn chăm sóc điều trị bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của virus cô rô na gây ra.

Ngày 06 tháng 2 năm 2020, Bộ Y Tế ban hành quyết định số 322/QĐ-BYT về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút Cô rô na mới (SARS-CoV-2). Nội dung hướng dẫn điều trị được biên tập với 6 mục nhỏ như sau:

             1.  Nguyên tắc điều trị chung bệnh nhân nhiễm cô rô na virus (SARS-CoV-2)

• Phân loại bệnh nhân và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:

+ Các ca bệnh nghi ngờ hoặc ca bệnh có thể (có thể xem như tình trạng cấp cứu): cần được khám, theo dõi và cách ly ở khu riêng tại các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định.

+ Ca bệnh xác định cần được theo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn.

+ Ca bệnh nhẹ (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ) điều trị tại các khoa phòng thông thường.

+ Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết) cần được điều trị tại các phòng cấp cứu của các khoa phòng hoặc hồi sức tích cực.

+ Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hô hấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) cần được điều trị hồi sức tích cực.

• Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.
• Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng ca, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.
• Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.
• Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.

              2. Các biện pháp theo dõi và điều trị chung

• Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cần được đảm bảo thông thoáng, có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu có).
• Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, xúc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng thông thường.
• Giữ ấm
• Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.
• Thận trọng khi truyền dịch cho bệnh nhân viêm phổi nhưng không có dấu hiệu của sốc.
• Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng. Với các bệnh nhân nặng – nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành.
• Hạ sốt nếu sốt cao, có thể dùng paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 2 gam/ngày với người lớn.
• Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết.
• Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có).
• Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên bệnh nhân.
• Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.
• Cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò thường quy tùy từng tình trạng bệnh nhân để chẩn đoán, tiên lượng, và theo dõi bệnh nhân.
• Tại các cơ sở điều trị cần có các trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô-xy, thiết bị thở ô-xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dự trữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các lứa tuổi.

Người bệnh cần tuân thủ y lệnh phác đồ điều trị của bác sĩ

             3. Điều trị suy hô hấp

3.1. Mức độ nhẹ-vừa

• Nằm đầu cao, thông thoáng đường thở.
• Nếu khó thở (thở nhanh, gắng sức, rút lõm lồng ngực) hoặc SpO₂≤ 92% hoặc PaO₂ ≤ 65 mmHg: cho thở ô xy ngay qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút, điều chỉnh để đạt đích SpO₂ ≥ 92 % cho người lớn, và SpO₂ ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.
• Với trẻ em, cho thở ô xy để đạt đích SpO₂≥ 92 %. Nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp ô xy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO₂ ≥ 94%.
• Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở ô xy để có can thiệp kịp thời.

3.2. Mức độ nặng

• Khi tình trạng giảm ô xy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO₂≤ 92%, hoặc/và gắng sức hô hấp: chỉ định thở CPAP hoặc thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.
• Không áp dụng biện pháp thở máy không xâm nhập ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, suy chức năng đa cơ quan, và rối loạn ý thức.
• Cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu sau một giờ, tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.

3.3. Mức độ nguy kịch & ARDS

• Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản.
• Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em. Chú ý các điểm sau:

+ Thở máy: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng lượng lý tưởng) và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay Pplateau < 30 cmH₂O, ở trẻ em, giữ Pplateau < 28 cmH₂O). Thể tích khí lưu thông ban đầu 6 ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của bệnh nhân và theo mục tiêu điều trị.

+ Chấp nhận tăng CO₂, giữ đích pH ≥ 7.20.

+ Ca ARDS nặng, cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm sấp > 12 giờ/ngày (nếu có thể).

+ Áp dụng chiến lược PEEP cao cho ARDS vừa và nặng.

+ Tránh ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Sử dụng hệ thống hút nội khí quản kín.

+ Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thở máy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường. Không sử dụng HFOV cho người lớn.

+ Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp khi thở máy. Trong ca ARDS vừa- nặng, có thể dùng thuốc giãn cơ, nhưng không nên dùng thường quy.

• Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.
• Ca thiếu ô-xy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ô-xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng ca cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.
• Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số cơ sở y tế lớn, nên trong ca cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển bệnh nhân sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển bệnh nhân do Bộ Y tế quy định.

Kỹ thuật trao đổi ô-xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO)

             4. Điều trị sốc nhiễm trùng

Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm sau:

4.1. Hồi sức dịch

• Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương như nước muối sinh lý hay Ringer  Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.

– Liều lượng:

+ Người lớn: truyền nhanh 250-1000 ml, ít nhất đạt 30 ml/kg trong 3 giờ đầu.

+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 15-20 phút, nhắc lại nếu cần thiết, có thể cho tới 40-60 ml/kg trong giờ đầu.

• Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi… nếu xuất hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch.
• Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: huyết áp trung bình >65 mgHg cho người lớn và theo lứa tuổi ở trẻ em; lượng nước tiểu (>0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và >1 ml/kg/giờ cho trẻ em), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức, và nồng độ lactat trong máu.

4.2. Thuốc vận mạch

Nếu tình trạng huyết động, tưới máu không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm.

• Người lớn:nor-adrenaline là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp và tưới máu không cải thiện hoặc có rối loạn chức năng tim dù đã đạt được đích MAP với dịch truyền và thuốc co mạch, có thể cho thêm dobutamine.
• Trẻ em:adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong ca sốc giãn mạch (áp lực mạch hay chênh lệch huyết áp tối đa và tối thiểu >40 mmHg), cân nhắc cho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt đích về áp lực tưới máu (Áp lực tưới máu = Áp lực động mạch trung bình-CVP hay áp lực ổ bụng) (đích cho trẻ < 1 tuổi là 55 mmHg; cho trẻ > 1 tuổi là 55 mmHg + 1,5 x số tuổi).
• Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.
• Có thể dùng các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạch theo tình trạng bệnh nhân.

4.3. Cấy máu và thuốc kháng sinh phổ rộng

Theo kinh nghiệm sớm trong vòng một giờ xác định sốc nhiễm trùng.

4.4. Kiểm soát đường máu:

Y sĩ , bác sĩ cần kiểm soát đường máu của bệnh nhân (giữ nồng độ đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu, albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥35 g/L).

4.5. Ca có các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: 

Y bác sĩ có thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.

Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh 

4.6. Truyền khối hồng cầu

Chỉ định truyền hông cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.

             5. Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan

Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.

• Hỗ trợ chức năng thận:

+ Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiếu khi cần thiết

+ Nếu tình trạng suy thận nặng, suy chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng các biện pháp thận thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy điều kiện của cơ sở điều trị.

• Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan
• Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

             6. Các biện pháp điều trị khác

6.1. Thuốc kháng sinh

• Không sử dụng thuốc kháng sinh thường quy cho các ca viêm đường hô hấp trên đơn thuần.
• Với các ca viêm phổi, cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn có thể đồng nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên).
• Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm, trong vòng một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết.
• Các ca nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

6.2. Thuốc kháng vi rút

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho 2019-nCoV và bằng chứng về hiệu quả, tính an toàn của các thuốc kháng vi rút ức chế sao chép ngược (Antiretroviral hay ARV) và các thuốc kháng vi rút khác. (Bộ Y tế sẽ đưa ra khuyến cáo sau khi xem xét kết quả các thử nghiệm lâm sàng của thế giới và Việt Nam).

6.3. Corticosteroids toàn thân

• Không sử dụng các thuốc corticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường hô hấp trên hoặc viêm phổi do vi rút trừ khi có những chỉ định khác.
• Các ca sốc nhiễm trùng, sử dụng hydrocortisone liều thấp nếu có chỉ định (xem phần điều trị sốc nhiễm trùng).
• Tùy theo tiến triến lâm sàng và hình ảnh x-quang phổi của từng ca viêm phổi nặng, có thể cân nhắc sử dụng Methylprednisolone liều 1-2 mg/kg/ngày, trong thời gian ngắn 3-5 ngày.

6.4. Lọc máu ngoài cơ thể

Các ca ARDS nặng và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp điều trị thường quy (có thể do các cơn bão cytokine gây ra). Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục ngoài cơ thể bằng các loại quả lọc có khả năng hấp phụ cytokines.

6.5. Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)

Y bác sĩ có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho từng ca cụ thể.

6.6. Interferon

Y bác sĩ có thể cân nhắc sử dụng interferon cho từng ca cụ thể (nếu có).

6.7. Phục hồi chức năng hô hấp

Cân nhắc điều trị phục hồi chức năng hô hấp sớm cho các bệnh nhân có suy hô hấp.

Nguồn:  Y học Lâm Sàng 2020 biên tập và dẫn nguồn Quyết định 322/QĐ-BYT của Bộ Y tế