Y sĩ đa khoa hướng dẫn cách làm bệnh án tiền phẫu

Lượt truy cập: 2.217

Bệnh án tiền phẫu là gì và cách làm bệnh án tiền phẫu như thế nào là thắc mắc của nhiều Y sĩ đa khoa đang thực tập lâm sàng tại bệnh viện.

Bệnh án tiền phẫu làm thế nào?

Giảng viên Cao đẳng Y dược – Trường Cao đẳng Y dược Pasteur hướng dẫn sinh viên Y khoa cách thực hiện làm bệnh án tiền phẫu

Thủ tục hành chính

Họ tên của bệnh nhân.
Giới tính.
Tuổi.
Nghề nghiệp.
Địa chỉ.
Điện thoại, email nếu có.
Ngày, giờ nhập viện và ngày, giờ làm bệnh án.
Số hồ sơ, số giường, khoa phòng.

Lý do vào viện: Nêu ngắn gọn lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện.

Bệnh sử

Lịch sử bệnh , triệu chứng cơ năng do bệnh nhân khai, tư liệu bệnh nhân có …. (bao gồm hồ sơ, xét nghiệm, giấy chuyển, giấy ra viện, tường trình phẫu thuật, phiếu giải phẫu bệnh…)

Tiền sử

Bản thân:

Thói quen
Bệnh nội khoa
Bệnh ngoại khoa
Tiền căn sản, phụ khoa nếu bệnh nhân là nữ

Gia đình:

Các bệnh lý liên quan.

Khám bệnh lâm sàng trước khi làm bệnh án tiền phẫu

Khám lâm sàng

Toàn thân: Tình trạng tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, thể trạng bệnh nhân, niêm mạc mắt, phù, hạch ngoại vi…

Khám cơ quan:

Tim
Phổi
Bụng
Tiết niệu, sinh dục
Cơ quan khác: thần kinh, nội tiết…

Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ
Chẩn đoán phân biệt: Nêu các chẩn đoán phân biệt theo thứ tự ưu tiên một cách hợp lý

Chẩn đoán cận lâm sàng

Các xét nghiệm máu:

Ghi theo thứ tự xét nghiệm nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, sau đó ghi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…

Xét nghiệm nước tiểu:

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi khuẩn.

Các xét nghiệm cơ bản khác:

XQ ngực, điện tim…

Các xét nghiệm và có tính chất chuyên khoa:

Tim mạch: điện tim, siêu âm Doppler tim, nghiệm pháp gắng sức, thông tim…
Hô hấp: đo chức năng hô hấp, chụp phế quản có cản quang, CT scan ngực, chọc dò màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, soi phế quản,…
Tiêu hoá: soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày…
Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…
Thần kinh: chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….
Thận – tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận…
Cơ – xương – khớp : đo độ loãng xươg, nội soi khớp,…

Chẩn đoán xác định

Sau khi đã có đủ dữ liệu về lâm sàng, y sĩ đa khoa có thể chẩn đoán xác định từ có hướng điều trị phù hợp với người bệnh.

Điều trị

Y sĩ đa khoa chỉ cần cho hướng điều trị đối với bệnh án tiền phẫu; CKI, NT cho chỉ định và kỹ thuật ; CKII chỉ định, chọn KT, mô tả kỹ thuật, xử lý tai biến biến chứng có thể xảy ra…

Nội khoa

Thuốc, chế độ ăn uống, vật lý trị liệu.

Ngoại khoa: Giải trình sự chọn lựa kỹ thuật
- Cấp cứu
- Thủ thuật Tiết niệu
- Can thiệp phẫu thuật các loại có thể được
Theo dõi và điều trị sau khi bệnh nhân xuất viện

Đánh giá và tiên lượng

Gần: Đối với bệnh án tiền phẫu trong y học lâm sàng ngoại khoa thì y sĩ cần phải tập hợp các yếu tố chủ quan và khác quan để đánh giá
Xa: tốt hoặc không tốt

Thông tin mang tính chất tham khảo!

Nguồn: Y sĩ đa khoa TP.HCM 2020 chia sẻ tổng hợp

Y HỌC LÂM SÀNG

Y sĩ đa khoa hướng dẫn cách làm bệnh án tiền phẫu