Y sĩ đa khoa hướng dẫn cách làm bệnh án tiền phẫu
Bệnh án tiền phẫu là gì và cách làm bệnh án tiền phẫu như thế nào là thắc mắc của nhiều Y sĩ đa khoa đang thực tập lâm sàng tại bệnh viện.
- Mẫu bệnh án nội khoa ho ra máu dành cho sinh viên Y khoa đi lâm sàng
- Mẫu bệnh án nội khoa cấp cứu chuẩn Bộ Y tế
- Bệnh án nội khoa tim mạch bệnh suy tim
Bệnh án tiền phẫu làm thế nào?
Giảng viên Cao đẳng Y dược – Trường Cao đẳng Y dược Pasteur hướng dẫn sinh viên Y khoa cách thực hiện làm bệnh án tiền phẫu
Thủ tục hành chính
- Họ tên của bệnh nhân.
- Giới tính.
- Tuổi.
- Nghề nghiệp.
- Địa chỉ.
- Điện thoại, email nếu có.
- Ngày, giờ nhập viện và ngày, giờ làm bệnh án.
- Số hồ sơ, số giường, khoa phòng.
Lý do vào viện: Nêu ngắn gọn lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện.
Bệnh sử
Lịch sử bệnh , triệu chứng cơ năng do bệnh nhân khai, tư liệu bệnh nhân có …. (bao gồm hồ sơ, xét nghiệm, giấy chuyển, giấy ra viện, tường trình phẫu thuật, phiếu giải phẫu bệnh…)
Tiền sử
Bản thân:
- Thói quen
- Bệnh nội khoa
- Bệnh ngoại khoa
- Tiền căn sản, phụ khoa nếu bệnh nhân là nữ
Gia đình:
Các bệnh lý liên quan.
Khám bệnh lâm sàng trước khi làm bệnh án tiền phẫu
Khám lâm sàng
Toàn thân: Tình trạng tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, thể trạng bệnh nhân, niêm mạc mắt, phù, hạch ngoại vi…
Khám cơ quan:
- Tim
- Phổi
- Bụng
- Tiết niệu, sinh dục
- Cơ quan khác: thần kinh, nội tiết…
Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ
- Chẩn đoán phân biệt: Nêu các chẩn đoán phân biệt theo thứ tự ưu tiên một cách hợp lý
Chẩn đoán cận lâm sàng
- Các xét nghiệm máu:
Ghi theo thứ tự xét nghiệm nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, sau đó ghi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…
- Xét nghiệm nước tiểu:
Xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi khuẩn.
- Các xét nghiệm cơ bản khác:
XQ ngực, điện tim…
Các xét nghiệm và có tính chất chuyên khoa:
- Tim mạch: điện tim, siêu âm Doppler tim, nghiệm pháp gắng sức, thông tim…
- Hô hấp: đo chức năng hô hấp, chụp phế quản có cản quang, CT scan ngực, chọc dò màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, soi phế quản,…
- Tiêu hoá: soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày…
- Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…
- Thần kinh: chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….
- Thận – tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận…
- Cơ – xương – khớp : đo độ loãng xươg, nội soi khớp,…
Chẩn đoán xác định
Sau khi đã có đủ dữ liệu về lâm sàng, y sĩ đa khoa có thể chẩn đoán xác định từ có hướng điều trị phù hợp với người bệnh.
Điều trị
Y sĩ đa khoa chỉ cần cho hướng điều trị đối với bệnh án tiền phẫu; CKI, NT cho chỉ định và kỹ thuật ; CKII chỉ định, chọn KT, mô tả kỹ thuật, xử lý tai biến biến chứng có thể xảy ra…
- Nội khoa
Thuốc, chế độ ăn uống, vật lý trị liệu.
- Ngoại khoa: Giải trình sự chọn lựa kỹ thuật
- Cấp cứu
- Thủ thuật Tiết niệu
- Can thiệp phẫu thuật các loại có thể được
- Theo dõi và điều trị sau khi bệnh nhân xuất viện
Đánh giá và tiên lượng
- Gần: Đối với bệnh án tiền phẫu trong y học lâm sàng ngoại khoa thì y sĩ cần phải tập hợp các yếu tố chủ quan và khác quan để đánh giá
- Xa: tốt hoặc không tốt
Thông tin mang tính chất tham khảo!
Nguồn: Y sĩ đa khoa TP.HCM 2020 chia sẻ tổng hợp